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妊娠合并血小板减少广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777@yahoo.cn内容•一、概述•二、病因•三、常见病因：1.妊娠相关性血小板减少GT•2.子痫前期•3.HELLP综合症•4.产科DIC•四、少见原因：1.妊娠特发性血小板减少性紫癜ITP•2.血栓性血小板减少性紫癜TTP•3.溶血性尿毒症综合症HUS一、概述•国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6％。•其分娩主要的并发症包括：产后出血、阴道分娩者出现阴道和(或)会阴血肿、剖宫产者出现切口血肿和或裂开以及严重的感染。二、病因•常见病因：•1）.妊娠特发血小板减少GT约占74％；•2）.子痫前期所致血小板减少约占21％；•3）.HELLP综合症•4）.DIC•少见原因：•1）.妊娠期特发性血小板减少性紫癜ITP约占4％；•2）.HIV感染；•3）.抗心磷脂综合症；•4）.SLE•罕见原因：•1）.血栓性血小板减少性紫癜TTP；•2）溶血性尿毒症综合症HUS，•3）.还有血液恶性肿瘤、叶酸缺乏、药物等。血小板量与出血•血小板减少是因为血小板的质和量发生异常，而引起的出血，出血程度与血小板计数有关。•血小板50～80x109／L常为损伤后出血；•在20或30～50x109／L之间可有不同程度的自发性出血；•20或30x109／L常有严重出血。三、常见原因1妊娠相关性血小板减少症GT•发生率：3%•指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值(100X109／L)。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。PAT诊断标准：•①妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平100×109／L，多发生于妊娠中晚期；②抗血小板抗体阴性，肝、肾功能及凝血功能正常，免疫全套检测、抗核抗体、狼疮全套检测阴性，骨髓象巨核细胞形态及数量无异常；③血小板减少只发生在妊娠期，分娩后2～12周恢复正常；④不引起胎儿和新生儿血小板减少和出血；⑤临床常无皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血表现。发病机制•PAT为正常妊娠的一种生理现象，并不是病理原因引起的血小板破坏、血小板生成减少、凝血系统紊乱，并没有血小板质的改变，凝因子活性水平以及数量与正常人无异，为一过性自限性的生理过程。可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘循环中血小板的收集和利用增多，导致血小板相对减少等原因有关。•Morikawa等报道，双胞胎及三胞胎的孕妇在妊娠晚期出现血小板计数逐渐下降，分娩后迅速上升，其中多胎妊娠的孕妇比单胎的孕妇更容易发生妊娠期血小板减少症，从侧面说明妊娠晚期胎盘循环对血小板收集和利用增多可能是PAT的发病原因。治疗•无需特殊处理。•若PLT≤50×109／L，需请血液科会诊，排除其它病因。常见病因2—子痫前期•子痫前期主要为血管内皮细胞损伤后血小板粘附和聚集，从而增加血小板消耗，使血小板减少，同时凝血系统也被激活，凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱。•常PLT≥70×109／L，不影响胎儿和新生儿的血小板。•按子痫前期处理常见病因3--HELLP综合征•与血管内皮损伤、胶原组织暴露、血小板激活、前列环素与血栓素比值异常、内皮素诱发的血管舒张因子减少等多种因素导致的血管痉挛有关，血小板进一步聚集，导致血小板计数进行性减少。•同时，红细胞通过痉挛狭窄的小血管时，可因裂解变形而致微血管内溶血，其敏感而非特异的镜下表现是外周血涂片检查见裂红细胞、棘红细胞和红细胞多染色性。Hellpsyndrome•血清乳酸脱氢酶(LDH)和间接胆红素水平的升高反应溶血的存在，结合珠蛋白被认为是检测溶血的首选标志物。•肝脏血管痉挛、肝窦及肝实质内纤维蛋白沉着梗死导致肝脏损害，其经典肝损害为广泛性和／或局灶性肝实质坏死，肝窦状隙内可见纤维素样透明物质沉积，表现为肝酶升高和局限性右上腹疼痛，严重肝损害可发展为肝包膜下出血、血肿和肝破裂。•Sibai的确诊指标：•(1)溶血的实验室指标：①异常的外周血象；②胆红素1.2mg／dl；③LDH600U／L。•(2)肝酶升高的指标：①AST／ALT70U／L(即大于正常值的2个标准差或大于正常高限的2倍)；②LDH600U／L。•(3)血小板减少的指标：血小板计数100X109／L。•其中，LDH升高是最早出现且最敏感的实验室指标，可早于症状出现之前4～6h出现异常。•Martin等依据血小板减少的程度将HELLP综合征分为3型：•1型：血小板低于50X109／L；•2型：血小板介于(51～100)X109／L之间；•3型：血小板界于(101~150)X109／L之间(仅有肝细胞坏死而血小板计数高于最低临界值)。•其中，1型预后最差。治疗•按子痫前期处理原则；最终治疗仍是分娩和支持性治疗。而Sibai建议的产科处理：•对于所有小于30孕周、无产兆且Bishop评分低于5分的HELLP综合征施行剖宫产；•对于小于32孕周、低Bishop评分的HELLP综合征，如合并胎儿生长受限(FGR)和，(或)羊水过少则建议选期剖腹产。•对于HELLP综合征患者通常血小板≤50×109／L或注射部位自发性出血时应输注血小板。但预防性输注血小板并不能预防产后出血。HELLP综合症胎盘早剥、肝破裂、脑出血糖皮质激素•多数研究认为糖皮质激素可稳定HELLP综合征的病情，改善实验室指标和产前状态，并可最大限度的改善产后结局。大剂量糖皮质激素治疗可使母体血液动力学趋于稳定，而且糖皮质激素有促宫颈成熟的作用，为争取阴道分娩创造了条件。使未足月HELLP综合征的阴道分娩率明显提高，同时可促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。•也有研究指出，皮质激素治疗无明显效果。常见病因4—产科DIC•胎盘早剥•重度子痫前期或子痫，Hellp综合症•羊水栓塞•产后出血•感染：绒毛膜羊膜炎，感染性流产，死胎，宫内妊娠物残留.肝病•心肺功能不全（3）产科DIC的处理：•产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性DIC、重症肝病DIC及产后出血DIC肝素使用有争议。四、少见原因1---ITP•与免疫有关，好发于生育期女性，起病隐匿，与雌激素有一定关系。部分病例为妊娠期首次发病，且随着孕周的增加血小板会持续下降，孕末期降至最低，产后可逐渐恢复。•发生率3‰ITP特点•妊娠前有血小板减少病史。妊娠早期发现血小板减少，血小板计数多数低于50×109/L且有出血症状。产后血小板仍持续减少。•胎儿、新生儿可有血小板减少，颅内出血的危险性增加。•ITP诊断标准：①多次化验血小板减少100×109／L。②脾脏不增生或轻度增大。③骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。•下列几点具备任何一项：强的松治疗有效；切脾有效；PAIgG增多；血小板相关C3增多；血小板寿命测定缩短。•但是高达40％的ITP患者未发现血小板抗体PAIgG.•GT与ITP是妊娠期血小板减少的常见原因，两者之问的鉴别有时候很困难。•最新一项研究提示妊娠28周前，血小板计数50×109／L可以作为ITP诊断的独立预测指标。•病理表现：主要为血小板破坏加速，是由脾脏产生的一种特异的抗血小板抗体PAIgG与血小板结合，加速血小板的破坏，缩短血小板的寿命，造成血液中血小板减少。此外脾脏产生的血小板凝集因子以及循环免疫复合物补体PAC也参与血小板的破坏，因此患者血液中PAIgG和PAC水平增高，并与血小板计数之间呈负相关。ITP与妊娠的关系•妊娠对ITP的影响各家报道不一，一般认为妊娠并不影响病程和预后，可以允许妊娠，分娩也不会明显减轻症状，妊娠期诊断者无须终止妊娠。•孕期应加强检测和监护，必要时应给予及时、规范、合理的药物治疗。治疗•内科治疗：皮质激素、免疫球蛋白、血小板的输注、免疫抑制剂：•外科治疗：脾切除。•产科处理：动态监测母儿状况，产科指征剖宫产，对PLT≤50x109／L者，适当放宽手术指征。新生儿注意PLT减少，自发性出血。国外主张MichaelRFOLEYObstetricIntensivecareManualp48•＞20或30x109／L，无临床出血，仅需维持原方案治疗。•≤20或30x109／L，或有临床出血，甲基强的松龙1.0~1.5mg/Kg/d,2~3天后减量。若治疗有效，PLT上升，改强的松1mg/d维持治疗至PLT达到100x109／L。若无效，免疫球蛋白0.4~1.0g/kg/d持续3~5天，有效，必要时重复免疫球蛋白。无效，脾切除（中孕后），有效，观察病情变化。无效，使用其它免疫抑制剂。有关激素使用的注意1•密切观察症状、剂量个体化使用。•注意减量时各项指标的参考，防止肾上腺危象的发生。•一般用药后2天内显效，个别病例10天才出现最大反应。有关激素使用的注意2•药物减量时注意：•1）.年龄：大于40岁慢慢减量停药。•2）.用药疗程：1周内治疗不需减量停药；疗程1~2周内可快速停药；大于2周缓慢停药。有关激素使用的注意2•3）.药量：从大剂量可快速减到40mg/d;从40mg减到20mg得3~6天；从20mg/d减至停药得2~4周，特别是治疗疗程大于2周者。2．免疫球蛋白•大剂量静脉注射免疫球蛋白(400~1000mg／kg·d)可通过封闭单核巨噬细胞的Fc受体，抑制抗体产生及与血小板集合，减少或避免血小板被吞噬，可使2／3患者血小板数满意上升。•中国有用20mg／d×5天，仍然有效。3．脾切除•ITP患者糖皮质激素治疗无效，有严重出血倾向，危及生命，血小板10×109/L，可考虑脾切除，以减少血小板在脾脏的破坏以及相关免疫球蛋白的产生。手术可使流产、早产率增加，妊娠晚期手术操作困难，最好在妊娠3—6个月进行。4.ITP患者输注血小板：•指征：•1）血小板计数10-20×109／L．•2）或者血小板计数虽20~50×109／L，患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉时，输入血小板以迅速提高血小板数量。4.ITP患者输注血小板：•另外，ITP患者体内的血小板寿命短，只能存活大约40—230min(正常8—12天)，所以对需要手术的ITP患者，应在短时间内输注血小板，以免输入体内的血小板迅速被抗体破坏，失去活性。•推荐在自然分娩宫口开全、或剖宫产术中输注。•每输1uPLT，可升高7,000~10,000/mm3手术注意点•若出血明显，选择腹部正中切开。•使用电刀切皮，电凝止血。•全层缝合子宫，子宫上针孔越多，出血越多。•保留尿管，防止膀胱出血后堵塞。•缝合关闭腹膜，以止血。必要时放腹腔引流。•皮肤间断缝合，皮下放引流管，预防血肿形成。•皮肤切口加压包扎24~48H或无出血倾向止。罕见病因1-TTP和HUS•TTP：是一种以Coombs试验阴性微血管性溶血性贫血。血小板减少性紫癜和神经系统症状为特征。病理变化有小血管广泛透明血栓引起小血管栓塞综合症。是一种较少见的疾病，发病率为1／100万，病死率高，既往急性病死率高达80％～90％。妊娠期发病率增加，约为1／2500。罕见病因1-TTP和HUS•溶血性尿毒症综合症(HUS)与TTP十分相似的微血管病溶血性贫血。目前认二者同一组疾病。二者病情变化相同，统称TTP—HUS．血栓性血小板减少性紫癜--溶血尿毒症综合症。TTP-HUS•典型的五联征：•1）微血管病性溶血性贫血，•2）血小板减少，•3）中枢神经系统异常，•4）发热•5)和肾脏病变。微血管病性溶血是所有TTP患者必有表现。TTP-HUS•约40％患者具有全部五联征。96％-100％患者具有血小板减少。•多数学者认为具有三联征(微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经症状)即可诊断TTP-HUS。•神经症状以头痛、意识模糊、抽搐最常见。•血涂片发现破碎红细胞，血清LDH升高及病理检查发现微血管内透明样血小板血栓