尿路感染PPT

尿路感染(Urinarytractinfection)上海第二医科大学附属仁济医院肾内科严玉澄性别：女性男性（10:1）好发年龄：育龄，老年，婴幼儿分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性(极少见)上尿路下尿路病因和发病机制致病菌种类细菌肠道细菌(G-)最常见大肠杆菌(70-80%)变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性尿路感染)真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)病因和发病机制致病菌致病力:(1)K抗原(2)粘附性强(3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感:毒力强的细菌急性复杂性尿感:各种毒力的细菌病因和发病机制上行性感染(ascendinginfection):最常见,大肠杆菌为主血行性感染:金黄色葡萄球菌多见淋巴管感染:直接感染:感染途径病因和发病机制正常防御功能(1)尿液的冲洗(2)高浓度尿素及酸性环境(3)粘膜分泌IgA,IgG(4)前列腺素液(5)Tamm-Horsfall粘蛋白病因和发病机制易感因素(1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷(复杂性尿感)(2)尿路畸形(3)器械操作(4)临近的感染病灶:前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遗传因素:防御功能缺陷病理表现(膀胱炎)急性:粘膜充血,潮红,上皮细胞肿胀,粘膜下充血,水肿,白细胞浸润重者----点状或片状充血,粘膜溃疡病理表现(肾盂肾炎)急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期—肾盂肾炎固缩肾急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎临床表现急性肾盂肾炎:全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸肾区叩痛儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解—考虑易感因素,细菌毒力,耐药菌株临床表现急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌实验室检查尿常规:WBC(白细胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)血尿(多为镜下血尿)蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白小管功能损害:比重,PH实验室检查尿细菌检查:(1)革兰氏涂片检查:可确定杆菌或球菌,G+或G-1个/HP定量常≥105/ml(2)尿细菌培养:计数+药敏确定是否真性菌尿诊断标准:≥105/ml(+)104-105/ml可疑104/ml(-)球菌:103-104/ml(+)实验室检查应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿严格无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养尿培养细菌定量的标本留取:单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查实验室检查血液检查：1。血常规：WBC，ESR，CRP2。肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能小球：GFR，Ccr3.血清学检查:尿抗体包裹细菌检查（ACB）鉴定尿细菌的血清型4.化学性检查:亚硝酸盐试验实验室检查影象学检查:目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI实验室检查影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7-10天治疗无效男性：无论首次发作后复发幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行诊断病史,体征,实验室检查定性诊断---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量≥105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次≥105/ml定位诊断:上尿路,下尿路(1)全身症状重(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感(3)治疗反应差鉴别诊断尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性:依原体和支原体,性病(2)非感染性:病原体(-),焦虑症肾结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)一般抗菌无效X线:肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变鉴别诊断慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.多有尿路功能性或器质性梗阻诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害鉴别诊断易感因素存在肾内疤痕形成,致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型(L型)菌株的存在慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因治疗抗菌药物的应用原则药物的选择原则:服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度主要由肾脏排泄在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类,半合成青霉素(阿莫西林)治疗抗菌药物的应用原则药物的选择：经验用药：上行感染:磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类血行感染:氨基糖甙类,头孢类半合成青霉素妊娠：呋喃妥因头孢菌素阿莫西林据药敏试验调整用药治疗抗菌药物的应用原则用药方式：联合或单剂治疗轻：单剂治疗重，无效（48h）：换药或联合（氨基糖甙类+xx)服药途径：轻：口服重：肌注或静脉治疗抗菌药物的疗效评估见效:疗程完成后,细菌尿(-)治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且停药1周和1月后仍(-)或为重新感染失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或随访期内复发治疗症状,体征,实验室检查膀胱炎急性肾盂肾炎SMZ-CO#2Bid×3氧氟沙星0.2Bid×3尿细菌培养7天有症状无症状培养(+)培养(-)复诊1月调整药物,14天疗法菌尿(+),白细胞尿(+)菌尿(-)白细胞尿(+)菌尿(-)白细胞尿(-)感染性尿道综合征非感染性尿道综合征治疗急性肾盂肾炎轻型:口服72h有效继续原药无效按药敏换抗生素严重:i.v.或i.m.庆大or妥布头孢唑啉,头孢噻肟24-48h后按药敏调整重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素i.v.3代头孢菌素影像学明确有无梗阻×14天热退72h后改口服,×14天治疗再发性尿感:复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症多在停药4周内,更换药物,改变治疗途径,方法,疗程重新感染:原病已愈，新的细菌入侵多在4周后,抗菌(长期低剂量抑菌)+增强免疫治疗男性尿感:检查前列腺SMZ-CO或环丙沙星12-18w长疗程低剂量抑菌导尿管相关性尿感:掌握指征严格无菌操作尽早拔除抗菌素无症状性菌尿:非妊娠:观察妊娠期:抗菌,长期抑菌学龄前:抗菌尿路异常:纠正异常并发症肾周脓肿好发于糖尿病,尿路梗阻者剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛超声,X线等有助于诊断全身抗生素,局部切开引流肾乳头坏死原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿坏死物质排出—肾绞痛IVP示“环形征”控制感染,解除梗阻,畸形肾脏脓肿预后及预防易感因素:非复杂性复杂性治疗的及时,有效,恰当:急性慢性影响预后的因素预防清洗会阴,抗菌油膏性交后排尿“二次排尿”卫生宣教多饮水,排尿严格尿路器械的应用尿路感染谢谢!