尿路感染的诊断与治疗

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所•尿路感染的概述•尿路感染发病机制•尿路感染的诊断与鉴别诊断•尿路感染的治疗尿路感染(urinarytractinfection，UTI)概述无症状性尿液微生物定植1微生物侵袭2尿路组织炎症显症性感染3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症概述•在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染•全球每年1.5亿人罹患•医疗费用约为60亿美元•美国-每年超过800万人就诊（多为膀胱炎）-超过10万人住院（多为肾盂肾炎）ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染－在社区获得性感染中的地位概述•前瞻性研究表明，UTI发生率-青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年-40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染•65岁以上老人尿路感染发生率-女性为9.3％，男性为2.5－11％•女性菌尿发生率-65-70岁为10-15%，80岁为15-20％ClinInfectDis2000,30:152-61151512013520403505101520253035401岁1-5岁6-15岁16-35岁36-65岁65岁女性男性无症状性菌尿的发生率InfectMed1999,16:533-40概述•尿路感染占医院感染的35-45％•为医院GNB败血症的首位原因•医院尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染感染部位上尿路感染下尿路感染分类尿路感染病程急性尿路感染慢性尿路感染分类尿路感染发作形式初发尿路感染再发尿路感染分类尿路感染有无排尿机制功能和解剖异常复杂性尿路感染非复杂性尿路感染分类尿路感染的复杂性因素•尿路梗阻–结石（肾、膀胱、前列腺）–先天性异常–前列腺梗阻（良性、肿瘤）–囊肿–狭窄（尿道、输尿管）–肿瘤（肾、膀胱、前列腺）–多囊肾•功能异常–膀胱输尿管反流–神经源性膀胱•某些基础疾病–糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后•异物：尿道或尿路插管或其他引流装置•尿流改道术–外科手术所致的回肠襻尿路感染感染获得的场所社区获得性尿路感染医院获得性尿路感染分类尿路感染分类•女性急性单纯性膀胱炎•急性单纯性肾盂肾炎•复杂性尿路感染及男性尿路感染(ComplicatedUrinaryTractInfection)•反复发作性尿路感染(RecurrentUrinaryTractInfection)•无症状菌尿*•尿路感染的概述•尿路感染发病机制•尿路感染的诊断与鉴别诊断•尿路感染的治疗尿路感染(urinarytractinfection，UTI)发病机制•感染途径•机体抗病能力•易感因素•细菌的致病力感染途径感染途径机体抗病能力•尿液冲洗作用•前列腺液杀菌作用•尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞•尿液PH及渗透压易感因素•尿路梗阻致尿流不畅•尿路畸形•尿路器械检查•尿道内或尿道口周围炎症•机体免疫力低下•遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）复杂性尿感发病机制致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制•尿路感染的概述•尿路感染发病机制•尿路感染的诊断与鉴别诊断•尿路感染的治疗尿路感染(urinarytractinfection，UTI)诊断•仅依靠临床症状和体征常不能诊断•要依靠实验室检查•特别是细菌学检查来确定诊断诊断临床表现下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现实验室及其他检查尿常规检查静脉肾盂造影尿生化试验尿细菌定量培养超声检查CT尿路感染清洁中段尿培养－菌落计数≥105/ml者，可定为尿路感染离心后尿沉渣镜下每高倍视野白细胞＞5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标诊断慢性肾盂肾炎的主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验静脉肾盂造影3皮质乳头间距缩小，肾实质变薄4肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形凹凸不平5肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂肪增多，呈多个分叶状改变1肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一侧明显，造影剂显影延迟2肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统分离尿路感染的诊断•疑诊:女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可疑为尿路感染•拟诊:细菌定量培养≥102／ml，为常见致病菌，拟诊尿路感染•确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义:1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一种细菌尿路感染的定位诊断•症状和体征•尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及L型菌株培养•尿β-MG、溶菌酶定量•输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养•B超、ECT、腹平片、IVP•治疗反应鉴别诊断•尿频、尿痛，晨尿结核分枝杆菌培养阳性，结核菌素试验阳性。•肾盂造影可发现肾结核X线征。•病人虽有尿频、尿痛、排尿不适症状•但多次检查均无真性细菌尿。•无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。尿道综合征肾结核腹部器官疾病•尿路感染的概述•尿路感染发病机制•尿路感染的诊断与鉴别诊断•尿路感染的治疗尿路感染(urinarytractinfection，UTI)治疗药敏试验结果回报主要是革兰阴性杆菌留取清洁中段尿病原治疗经验性治疗细菌定量培养及药敏试验•经验性治疗－估计病原体－估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）•目标性治疗－明确责任病原体－根据药敏报告和药物特性病原学•最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌–大肠埃希菌（70％）–变形杆菌–克雷伯菌–不动杆菌•其他–肠球菌–葡萄球菌–真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）–支原体、衣原体•病原菌分布随尿路感染不同类型而不同–铜绿假单胞菌－尿路器械检查后–变形杆菌、克雷伯菌－尿路结石者–凝固酶阴性葡萄球菌－性活跃妇女单纯膀胱炎病原学864331.40.80.51.30102030405060708090单纯尿感大肠杆菌腐葡菌克雷伯菌奇异变形肠杆菌属柠檬酸菌属肠球菌属其他JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学32222015105411505101520253035复杂性尿感大肠杆菌肠球菌绿脓杆菌表葡菌混合感染克雷伯菌奇异变形腐葡菌酵母菌其它StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659医院获得性尿感病原学24161188554260510152025大肠杆菌肠球菌属绿脓杆菌念珠菌克雷伯菌肠杆菌属奇异变形CoNS金葡菌其他真菌导尿管相关尿感病原学2824988761110051015202530酵母菌大肠埃希菌绿脓杆菌克雷伯菌表葡菌肠球菌变形杆菌混合感染其他StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的经验治疗急性单纯性膀胱炎•病原菌绝大多数为大肠埃希菌•治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g3日疗法：选用SMZco、阿莫西林、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服急性单纯性膀胱炎7日疗法（少用）症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法急性膀胱炎的治疗短程治疗症状持续:3天后随访,否则1-2和4-6周后随访失败治愈再感染预防泌尿外科检查无需其他治疗或检查少见常见急性单纯性肾盂肾炎•门诊治疗–适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者–选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、口服氟喹诺酮类–疗程7-14天急性单纯性肾盂肾炎•住院治疗–适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇–根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗–可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类注射给药、氟喹诺酮类–孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类–热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸–疗程14日复杂性尿路感染•首要治疗在于尽可能去除复杂因素•门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染•口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染•疗程10－14天对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染•住院治疗–适用于重度感染或/和疑为菌血症者–静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类–而后根据药敏结果调整抗菌药物–热退后序贯继以口服剂–总疗程14－21天，至少10－14日男性尿感•50岁以下罕见，常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染•50,易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3•治疗：SMZco、TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素•疗程10－14日，至少7日•禁用短程疗法导尿管相关尿感InfctDisClinPract1995,4:446•治疗–首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管–经验治疗方案同复杂性尿路感染–念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B–静脉继以口服总疗程14天反复发作性尿路感染•治疗策略–发作时抗菌药物治疗–小剂量长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程至少半年–性生活后预防–绝经后妇女阴道局部应用雌激素软膏，可降低尿路感染的发生率无症状菌尿•一般无症状菌尿不需治疗•治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者•5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害•孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿•孕妇菌尿予以低毒、无致畸作用的抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法膀胱炎的病原治疗病原宜选药物（无先后顺序）可选药物（无先后顺序）大肠埃希菌呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等、氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星等)、SMZ/TMP腐生葡萄球菌头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素肠球菌属阿莫西林呋喃妥因WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sHealthPublisherChina,2008.p肾盂肾炎的病原治疗病原宜选药物（无先后顺序）可选药物（无先后顺序）大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛、头孢噻肟等第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类克雷伯菌属第二代、第三代头孢菌素氟喹诺酮类变形杆菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛、头孢噻肟、铜绿假单胞菌环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类、头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦肠球菌属氨苄西林、哌拉西林氧氟沙星、左氟沙星，万古霉素葡萄球菌