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急腹症的鉴别与救治安医大四附院急诊科王欢欢一·概述1.概念：急腹症是一类因腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化，以急性腹痛为突出表现的腹部疾病。2.特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大。3.要求：早期诊断、紧急处理。二．腹痛的一般知识1.引起腹痛疾病因素炎症溃疡腹腔脏器穿孔的病变阻塞和扭转血管病变1.引起腹痛疾病因素胸部疾病腹外脏器及变态反应性疾病全身性疾病中毒及代谢性疾病神经精神系统疾病肌肉痉挛性收缩腔内压力升高，伸展扩张包膜牵张疼痛部位不明显内脏性疼痛2.腹痛分类及机制躯体性疼痛皮肤，横纹肌肠系膜根部腹膜壁层疼痛定位清楚2.腹痛分类及机制牵涉痛严重机械性刺激炎症血行障碍非病变部位的疼痛2.腹痛分类及机制三．诊断步骤及分诊要点1.诊断步骤a)询问腹痛详细经过：①腹痛发生的缓急：•发病前无任何征兆，突然出现难以忍受的全腹剧烈疼痛，提示腹腔内发生了内脏穿孔或动脉瘤，宫外孕破裂等严重病情。•起病初期病人仅感短暂的全腹不适，随之腹痛局限于腹部某一处并加重，如阑尾炎。•腹痛在1-2小时内由原先较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处，范围清晰的剧烈疼痛，提示腹内脏器炎症或缺血，以及空腔脏器平滑肌强烈收缩引起的绞痛。持续性钝痛或隐痛②腹痛的性质阵发性腹痛持续性腹痛伴阵发性加重阵发性腹痛持续性加重a)询问腹痛详细经过：③腹痛的部位表为常见引起急腹症的腹内疾病腹痛部位病变名称上腹部右上腹急性胆囊炎，胆结石，十二指肠溃疡穿孔，肝脓肿右膈下脓肿中上腹溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期左上腹急性胰腺炎，胃穿孔，脾周围炎，脾破裂脐周小肠梗阻，胃肠道炎性疾病下腹部右下腹阑尾炎，肠梗阻，肠结核，肠穿孔，肿瘤，右嵌疝中下腹盆腔脏器病变，如异位妊娠，卵巢囊肿扭转，盆腔囊肿左下腹左嵌疝，乙状结肠扭转，结肠癌a)询问腹痛详细经过：a)询问腹痛详细经过：④腹痛的合并症状：呕吐：急腹症病人，呕吐大多发生在腹痛之后，若呕吐发生于腹痛之前多由内科疾病所致。大小便：有无血便，腹泻以及肛门停止排便排气。是否伴有发热，贫血，黄疸等症状。b)按步骤进行体格检查•包括全身检查和腹部检查，判断病人病情的缓急，根据病情对危重病人在通知医生的同时采取急救措施，复苏，包括输液，给氧，扩容等。•必要的实验室及影像学检查：三大常规，心电图，B超，诊断性腹腔穿刺等。2.分诊要点a)首先确定是哪类急腹症总结分成四类：•大血管破裂及内脏穿孔型；•内脏严重缺血绞窄型；•急性炎症型；•内脏梗阻型;a)首先确定是哪类急腹症表为急腹症病人疼痛性质的确定发作方式腹痛特点腹痛部位伴随症状可能诊断骤然腹痛（数秒种内）剧烈难忍（麻醉剂无效）剑突下剑突偏左剑突下后背烧灼感束胸感动脉瘤破裂心肌梗死上消化道穿孔快速进展型严重但恒定脐周上腹正中或不定上腹部下腹部恶心恶心呕吐肠系膜血管栓塞肠绞窄急性重症胰腺炎宫外孕稳定进展型持续钝痛右上腹右下腹恶心呕吐恶心呕吐肝炎胆囊炎阑尾炎胆管炎间歇性发痛阵发性绞痛脐周右下腹左下腹腹胀呕吐停止排气排便肠梗阻肾绞痛b)区分是否为外科急腹症表为常见引起腹痛的非外科疾病腹痛部位疾病右上腹右下肺及胸膜炎，肺脓肿，肺梗死，带状疱疹中上腹心绞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒左上腹左下肺及胸膜炎，心绞痛，带状疱疹脐周药物过敏或化学药物如铅中毒右下腹盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变中下腹膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留左下腹左输尿管、输卵管、卵巢病变c)区分是否需要急诊手术凡有以下情况均应立即安排急诊手术：1.生命体征异常，全身情况不稳定者；2.因有内出血引起失血性休克者；3.严重腹膜炎，大量腹腔内渗出继发感染，中毒性休克者；4.因内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者；5.经非手术治疗，观察8小时以上，症状加重，血压脉率不稳定者；四．救治原则1.体位：无休克的急腹症病人，可选择半卧位或斜坡卧位，目的是局限腹腔内渗出物、控制感染、松弛腹肌、减轻疼痛以及改善呼吸循环情况等；已休克者，应采取休克卧位。2.控制饮食与胃肠减压：病情轻者，可给流质或半流质饮食，但应严格控制饮食量；病情重者，必须禁食禁水，防胃肠穿孔加重腹腔感染；疑有空腔脏器穿孔、破裂，腹胀明显者应放置胃肠减压；四．救治原则3.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：根据病人全身状况，进行补液治疗，病情重者应多输胶体液，以补充腹腔大量渗液所致的低蛋白血症；4.应用抗生素：在尚未获得细菌培养和药敏试验结果情况下用药，应用广谱抗生素，且主张联合用药，明确病原菌及其对抗生素的敏感情况后，应尽早实行针对性用药；四．救治原则5.镇静、止痛：对诊断未明、处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂如吗啡、哌替啶等药物，以免掩盖病情；急腹症病人不能用热敷法止痛，以免影响诊断，且加重腹腔脏器出血；6.对症治疗：对不同病因、不同病情的急腹症病人，采取相应的对症处理。如缺氧者，给予氧疗；呼困者及早行机械辅助呼吸；合并黄疸者，可给予维生素K和保肝药物；7.手术治疗：对符合手术指针的病人实行急诊手术，并做好术前准备；五．思考题1.患者男性，30岁。五天前被汽车撞伤左上腹；当时腹痛伴局部压痛。今天上厕所时突然晕倒，面色苍白，脉细速，可能诊断是？（A肝破裂；B脾破裂；C胆囊穿孔；D肾破裂；E肠穿孔；）2.患者男性，35岁。消化性溃疡病反复发作多年，突然出现剧烈腹痛，腹肌紧张呈板状腹，可能的诊断为？（A急性胆囊炎；B脾破裂；C胃或十二指肠穿孔；D肾破裂；E急性胰腺炎；）3.患者男性，41岁。饱餐、饮酒后突然出现中上腹持久剧烈疼痛，伴有恶心，呕吐出胆汁。查体：上腹部压痛，腹壁轻度紧张，测血清淀粉酶明显增高，诊断为？（急性胰腺炎）谢谢！