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医患关系伦理临床典型问题伦理1伦理教研室徐建玉医疗人际关系在医疗活动过程中，形成和建立起来的人与人之间的关系2医患关系（核心问题）医际关系3医疗人际关系医疗人际关系医患关系医生与病人护士与病人医技人员与病人医际关系医生与医生护士与护士医生与护士医疗人际关系4医患关系：是指患者在医疗卫生活动过程中与医疗单位之间产生的特定关系，是最重要的、最基本的医疗人际关系。广义：是指以医生为主的群体和以患者为中心的群体在诊疗疾病和预防、保健、康复中所建立的一种相互关系。狭义：是指医者与患者之间的人际关系，是一种医疗法律关系。医患关系5医患关系的内容医患关系6技术关系非技术关系技术关系医--提供医疗技术患--接受医疗诊治是一种行为关系。7技术关系模式技术关系维奇模式布朗斯坦模式8萨斯—荷伦德模式萨斯—荷伦德模式主动被动指导合作共同参与型型型为患者做什么让患者做什么帮助病人治疗9模式医生的地位患者的地位模式应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)麻醉、急性创伤昏迷病人父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作急性感染病人父母与青少年共同参与帮助患者治疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人心理治疗成人之间萨斯——荷伦德模式10维奇模式医生患者纯生物体纯科学家纯技术模式（工程模式）权威模式医生具有绝对的权威，患者没有自主权契约模式—非法律性的关系共享权利和责任12布朗斯坦模式传统模式（长官—部属）医师拥有绝对权威，为患者作出决定、患者被动服从、完全依赖人本模式（协作者）医师是教育者、引导者、顾问、诊治者的角色；患者主动参与、承担责任。13非技术关系是指在医疗活动中，医生和患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响，所形成的各种关系。14伦理关系契约关系法律关系经济关系文化关系非技术关系15价值关系医患关系是多维的特殊的社会关系16技术关系价值关系法律关系经济关系伦理关系文化关系契约关系非技术关系17价值关系在医疗活动中，医患双方为实现或体现各自的价值而形成的人际关系。是医患双方互依、互动、互利、互补、互助的过程。医者依托病人体现价值；病人依赖医者保障健康。不可或缺、相互依存、对立统一的价值关系。文化关系在医疗实践活动中，医患双方在一定的文化背景下，形成的人际关系。文化背景包括宗教、信仰、风俗、文化、生活习惯等方面。伦理关系是一种固有的基本关系，高度文明社会中存在的医患关系模式，医患双方在遵循一定的道德原则和规范基础上建立起来的人际关系。契约关系指医患之间非法律性的有关双方责任与利益的约定。医患双方有共同的目标，同时共同遵循一定的道德规范。18契约关系（从法律角度）：医患关系具有契约性，但并不表明就是契约关系，因为：主体不平等：医务人员在知识等方面都比患者要优越。非双方自愿：患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。非等价有偿：契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此。有复杂性、不确定性：不具有预后可估的特征更符合信托关系：依赖、信任与忠诚19案例1：原告：郑某，女32岁，原告：陈某，男38岁。被告：江苏省某医院。原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（ICSI技术）实施人工辅助生育，但是医院实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（IVF技术）并导致治疗失败，故请求按照《合同法》和《消费者权益保护法》以及《民法通则》的规定，判令医院双倍赔偿医药费2.5万元，误工费1392.5元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。20被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。21问题：如果你是法官，你如何判决？法院认定：虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是原告已经熟知存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认。因此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗达成共识，医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。22信任与尊重患者对医者的信任，相应的，医生的言行必须清楚、明确地传达对病人的忠诚；医生从患者那儿获得并行使特殊的权力（治疗）；信则两利，疑则两伤。惟有相互尊重、相互信任，才能战胜疾病，信任在先，托付在后。23经济关系医患关系是一种供求关系在诊疗过程中发生的经济往来，使得医患之间自然形成了供求关系。这种供求关系既有一般商品买卖的性质，又是有别于一般商品的一种特殊关系。患方有缴纳医疗费用的义务。24法律关系《执业医师法》：规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”同时规定了医师违反职业道德的法律责任：如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。25医患关系历史演变及人际特征历史演变古代的医患关系：直接性：家中诊疗稳定性：受地域及交通限制全面性：整体、身心诊疗26医生日益专科化孤立疾病物化趋势分解趋势分离趋势患者近代医患关系的发展诊疗仪器27现代的医患关系理性上的尊重医患双方的权利与义务扩大医疗服务范围医患关系的经济化医患关系的民主化医患关系的法律化医患关系的人文化28医患关系模式伦理医患认知互动医患认知互动：达成共识，保证医疗活动顺利进行医患情感互动：医患共情，关心病人，消除患者不良情绪医患意志互动：激发患者意志，充满信心医患行为互动是认知互动的延伸，医生全面分析病情，帮助病人29和谐医患关系伦理概念：是指医患双方互相理解、尊重、信任而形成的积极配合、共同战胜疾病的融洽关系，尤其是遇到矛盾与纠纷时，能以理性、合法的方式化解利益冲突，以防止出现对立的交往关系。30和谐医患关系与伦理坚持以人为本尊重和信任（是基础）31医患关系现状医患关系逐步走向和谐改革开放前改革开放后2009年低层次和谐矛盾逐渐尖锐医改、干预不和谐现象不容忽视医疗纠纷“医闹”伤医事件频发32333434期望值过高、维权过度看不好上法院闹一闹好解决35构建和谐医患关系的意义有利于促进病人身心健康有利于推进医德建设有助于推进医学事业发展36医患不和谐的伦理解读社会方面因素：政府对医疗卫生投入不足医疗卫生资源分配不合理卫生立法的严重滞后舆论导向37医院管理因素医院管理工作目标出现缺陷经营管理思想偏差医院缺乏有效的管理、监督和处理制度未提供良好的医疗及生活服务，不能满足患者合理的需要及要求（医疗环境差，设备残旧，卫生欠佳，就诊时间长，服务条件差）。38技术问题部分医务人员医德滑坡人文素质问题责任心与服务态度的问题文化素养的问题沟通能力的问题医生的心理问题39医务人员的因素40片面追逐经济利益目标41医务人员漫不经心态度冷漠患者的因素不良的求医行为：求医动机不纯对健康的期望值过高病人不当维权不信任心理42矛盾43纠纷处理机制的不完善无有效的风险分担机制医疗行业的高风险性患者期望值的无限性医学技术发展的有限性人民群众的经济承受力医疗保障制度的发展管理体制和运行机制医疗机构的公益性要求群众增长的健康需要医疗服务提供能力人民群众的诉求需求医患和谐的伦理诉求完善和谐医患关系的制度设计：彰显医疗卫生服务公益性健全全民医疗保障体系加强卫生立法和执法建设完善和谐医患关系的医院规章44强化医师执业伦理精神重申医学目的，培育医患共情重铸职业诚信，强化互信纽带强调爱岗敬业，提升医者美德强调团结协作，坚持共同提高45第一节2自我保护与伦理3医患沟通与伦理临床实习与伦理1临床典型问题伦理46案例12006年1月，北京大学医学教授、北京大学第一医院心血管研究所研究员熊卓为在该院骨科住院治疗腰疼，术后发生了并发症，因抢救无效而死亡。其丈夫王建国认为三名学生属“非法行医”，遂将北京大学第一医院一纸诉状告上法庭。2009年7月1日，法院一审判决，北大第一医院的诊疗与熊卓为的死亡有因果关系……47临床实习学生究竟扮演什么样的角色？其权利义务应该是怎样的？病人进了教学医院，医方究竟应该怎样处理病人配合临床实习的问题？48临床实习的意义医学理论与临床实践相结合是实现理论知识的二次飞跃，是打好基础、经验积累的过程向医术精湛、医德高尚的医学大家学习高尚的医德、严谨的工作作风，仁爱之心、尊重生命、善待病人养成伦理素质的关键环节培养技能的关键环节49临床实习的特点50权利之间的矛盾性病例选择的机会性实践教学的复杂性•临床实习属于机会性教学,对病房中现有病人的病情观察、讨论。•以示范的方式进行现场教学。•特殊病例，往往要接受许多实习学生的检查•如何做到在兼顾病人感受的同时，有更多的实习机会。•病人有选择权、隐私权。•临床实习是临床能力的转化、临床经验的积累、素质的提升中必不可少的重要环节临床实习中的常见问题国家没有法律，医学生就必须认清自己的角色定位，既不能不作为，也不能乱作为。51实习倦怠，病人、家属的配合度卫生部和教育部于2008年联合下发的《医学教育临床实践管理暂行规定》第十二条的规定：“医学生在临床带教教师的监督指导，可以接触观察病人”最大的失败是不愿沟通法律法规欠完善医患沟通欠通畅实习生欠自觉临床实习学生的伦理角色52认识和处理临床实习伦理问题的各种现象。处理好自己、病人的权利义务关系，既学好技能，又不损害病人权益。学生角色：医学生‡医师，明确法律责任。医师助手的角色：有医师的责任、态度、作风。决定着其相应的道德责任界定。由学生转换为“准医生”，必须遵循相应的法律、规章、制度和行业规范、标准流程。伦理角色定位伦理角色伦理概念临床实习的伦理要求53要养成好习惯：在临床技能模拟培训和老师临床试教、讲解时，多想、多看、多问、多记，带着问题实习。学习医德的相关知识：作一个有道德理想、道德信念、道德情操的水平的人，将高尚的医德融入到日常的实践和学习之中。正确认识医学职业的神圣性以及社会责任，提升自己的人文素养，有仁爱敬畏之心：尊重生命、善待病人。提高医德认识提升业务水平培养敬业精神自我保护性医疗概述国内外尚无统一的自我保护性医疗的概念美国技术评估办公室：当医生开具化验单和检查单、进行诊疗服务、回避高危病人或高危诊疗手段时，主要目的是为了减少他们医疗缺陷的责任，而不是完全出于病人自身利益考虑正当的自我保护性医疗必须是坚持“不伤害”准则54希波克拉底提出的“六不治”准则不伤害准则骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形赢不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。55正当的自我保护性医疗必须是坚持“不伤害病人”准则为底线的不正当自我保护：是指因医方有过错故意或者主观过失而在客观上由此造成对病人的责任性伤害职业行为56美国•对于医疗过失采用“医疗差错”而不是“医疗事故”的提法，建立保密和非惩罚制度•98%以上的医师承认因害怕医疗风险而采取自我保护性医疗。•美国每年的自我保护性医疗的消费仍达370亿美元，占全美医疗费用的14%自我保护性医疗产生的背景57欧洲荷兰、丹麦、冰岛等国家，对于自我保护性医疗的研究已深入到各分支医学专业德国：对诉讼的恐惧不仅影响了医师的情感，也影响了他们对待病人的态度，损坏了医患的和谐关系。英国：全科医师比五年前明显更多地开出诊断检验单、实施病人转诊以及避免对有风险的病人实施诊疗。3/4的精神科医师采取过自我保护性医疗。58第二次世界大战结束后，日本在国内个人价值宣传和追求人权不断强化的背景下，医疗过错裁判、追究医生责任的事