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医患关系的过去与现在田侃（南京中医药大学经贸管理学院）内容医患关系的内涵及其历史国内外医患关系现状医患关系不和谐的原因分析我国医患关系法制与医院对策引言医患关系本应成为最和谐的社会关系，但是近年来由于医患纠纷层出不穷，“医患”现象逐步升级的原因，使得医患关系成为了极其敏感的社会问题。正确处理医患关系，不仅能够使医疗活动顺利开展，同时也能减少社会矛盾，维护社会稳定，构建和谐医患关系。一、医患关系的内涵及其历史发展医患关系是在医疗服务活动过程中客观形成的医患双方以及双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系，也是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，它是一种法律关系，是医疗人际关系中的关键。医患关系有广义和狭义之分：广义上的医患关系是指医方和患方的关系，“医”指医务人员，除了医生外，还包括护士、医技人员和医院管理人员等；“患”也不仅仅指病人，还包括与患者有关联的亲属、监护人和单位组织代表等。狭义上的医患关系主要指医生与病人的关系。古代医患关系中国古代医患关系虽纯善却未必和谐；两个古代医患关系不和谐的案例：《三国志》记载，华佗辞医后，曹操多次写信催他回来，但华佗均以妻病为由而不从。曹操恼羞成怒，遂以验看为名，将华佗押解许昌，严刑拷问。华佗坚贞不屈。曹操益怒，欲杀华佗。虽有谋士一再进谏，但曹操竟下令在狱中处决。华佗临死，将已写好的《青囊经》取出，交狱吏说：“此书传世，可活苍生。”狱吏畏罪，不敢受书。华佗悲愤之余，只得将医书投入火中，一焚了之。后来，曹操的头风病几次发作，诸医束手，他仍无一丝悔意。直到这年冬天，曹操的爱子曹冲患病，诸医无术救治而死，这时曹操才悔恨地说：“吾悔杀华佗，才使此儿活活病死。”明代医家江灌父子编集、清代医家魏之绣重订《名医类案》。《卷一·伤寒》记许叔微为邱生治病时，认为虽是麻黄汤证，但病人尺脉迟弱，气血不足，要先扶正后祛邪，不能骤予发汗，先用建中汤加当归、黄芪治疗，由于病情好转缓慢，于是“其家煎迫,日夜督发汗药，言几不逊矣。”然而，“许忍之。但只用建中调荣而已，至五日，尺部方应，遂投麻黄汤”使病人汗出而愈。1807年伦敦会传教士马礼逊（RobertMorrison）来华之前，中国偶有金鸡纳霜和种痘术，但流传范围很有限。1835年11月4日，美国公理会传教士伯驾（PeterParker）在广州新豆栏街开设了一家眼科医局，被视为近代西医来华之肇始。西医入华前，中医在传统社会一直居于统治地位，直到民国，中医至少在人数上仍占据绝对优势，但在西医冲击下，势已式微。社会历史形态的变革与医学发展密切相关，与医患关系的发展紧密相连。1、古代医患关系不和谐之成因（1）医无门槛导致医家泛滥、水平低劣。晚清并无专业的医疗行政机构管理医家。文《医不可不学论》：“今之为医，厥有两种，一则祖传父代，略识之无，家有方书几部，便自号为世医。一则附名读书子弟，仅宗论孟，老大无成，谋生乏术，不若强记汤头数篇，脉决一首，便可糊口四方，乃竟成儒医”。（2）少数人医德、医术不彰。郑观应批评一些医家本无实学却自傲勒索，在其文《议遍考医家以救生命论》：“出门则先索谢金，一元至四元；入门则先求挂号五十至八十。轿钱非一千亦少至七百，跟班无三钱也要二钱，贫富不同，亲邻不减。偶遇一症，便生见利忘义之心，甚至以为奇货可居，而暗为所害者不可以胜计。”《时医论》：“清朝医界混乱，以致有人感叹医道犹如广陵散，自姑苏叶天士之后，早已寂然无问。”历史上中医门派众多，理论体系不尽完善以及医者认知的差异致医术评价不一。旧时代，病人患病后多先采取保守措施，若病情不能控制，则考虑延请医家。择医看似简单，实际上病人要冒一定的风险，在就医的过程中，医者也存在风险，医患双方在治疗过程广义上都有无奈之处，这是医学的特点所决定的。2、病家患方的认知（1）病家的经济承受能力。医家诊费与其医技相关。清时不少贫困小户因无力承担诊费，只能束手待毙。除非在社会发生瘟疫的情况下，为了稳定社会秩序，官方才会给予一定的救济施医。（2）医生名望与医术。医家的名望建立在道德、水平与口碑上。（3）人情、经验等因素。除了医家的口碑，还有”荐医“行为。上述择医标准广受诟病。“世俗以请封多寡定医家高下，甘受其愚，被杀不悔”。以口碑来定医技高低，导致一些医家故弄玄虚，制造“流量”。如《医界镜》记载某医刚开业生意寥寥，便花钱买了一顶轿子，总捡热闹去处，轿子后大灯笼挂着“虞山于多一医室”，使人误以为其日日出诊。3、医家的认知（1）择病而医。传统医界倡导“救死扶伤”，但其只是道德层面的约束而非法律制度，因此既往也有医者拒绝出诊，非“全心全意”。（2）医家若遇棘手病症，常会拒开其方。若逼于无奈非要下药，医家在拿捏不准时，往往避重就轻，用药以温和为主，不敢用猛击。（防御性医疗）《医界镜》里上海名医贝祖荫开方就极平其浅，专讲究和缓一路功夫。他说：“古时良医，名为和缓，替人家治病，总宜用和剂缓剂，若用峻利的方，万一病情看不准，吃错了，要把谤毁的。”清时，病家的“择医而治”与医家的“择病而医”都是普遍存在的现象。都反映了医患之间彼此的顾虑与担心。这实际上是医患的正常心理反应，这种状况一直延续至今。4、古代医疗纠纷及其调解一是通过民间私了；另一是医讼。由于清代的诉讼成本高昂，加上病家上告官府不能确保得到实质好处，医家也为保全名声，因此“息讼”之风盛行。（息讼也是中国古代司法的重要理念，这一理念甚至影响至今）中国传统社会普遍认为法律是个人行为违反道德规则以及因暴力行为引起的社会秩序紊乱的补救措施。这种观念下的司法体系，无不体现着“和谐”与“息讼”的特点。甚至“无讼”成为中国传统法律文化的终极目标和基本价值取向。在古代中国，“息讼”往往是基层官员秉持的为政之道。清代《息讼文言》记载：“为政之道首在安民，安民之要必先除弊，夫弊之最重要者莫如词讼一项，故欲除弊亟需清理词讼。”除此之外，讼案的多少也关系到官员的行政能力考核。因此，官方设法规劝乡民“息讼”并为诉讼设置了很高的成本。“息讼”现象也是外界误认为清时包括各封建王朝医患关系稳定的重要原因。“息讼”对于个案的影响力有限，却助长了整个社会不以法治求公正的心态。1875年，上海开铁店之朱姓子素患疯病，请某医包治，结果不治而亡。病家次日骗请医家上门诊治，随即以铁链将医生锁于死者足上，以此胁迫。该事件经当地地保调解，医家出银洋二十块了结。1879年，合江张天翔为刘新年医脚，结果刘新年不幸身死，其弟刘润连串同地痞，以看别病为由，骗张天翔出城，并将其私押，并饱以拳脚。看来涉“黑”医闹古已有之。《医界镜》曾记载：一名叫药师的医生，先是医死高岸西首张姓家的产妇，赔了自己的大女儿以息医讼。不料两个月后，药师给高岸西首李大郎媳妇看孕时，又误用了打药，落下身孕不说，还致使李家媳妇血崩而亡。李姓虽穷，却是大族，人丁众多，于是邀同族数十人，到药师家内乱嚷，要他偿命。药师磕头如捣蒜，情愿将二女儿赔偿与他做媳妇，才能完结。5、既得医患纠纷的调解途径一是医患双方协商；二是第三人居间调停。1875年，苏州某翁因小儿患病延医医治，结果小孩经医无效死亡，某翁夫妇认为医生医治不当，欲发难于医，结果“经众调处罚医洋三十元，彼此各书息约，事遂完结”。1879年，苏州关外幼科某医不慎毙某翁独子，医家自知贻误，为避免病家上控于官，即自愿以其子过继某翁。上述纠纷中，医家知其存在过错，与病家直接协商，以求安保。西医来华与医患关系两种文化的冲突现代医院更多强调的是独立的空间概念；中国传统依然是“家庭”治疗的概念。特别是“挂号”、“住院”等制度将中国传统温情脉脉的人际关系转变为实在的契约关系。这也是医疗行业由仁义之举向依法行医转变的肇始。胡美（EdwardH.Hume，1876—1957）在长沙初设雅礼（湘雅）时，他遇到的第一位住院病人即面临病危，医院华籍司务周师傅下跪请求他将病人送回家。胡美对此感到困惑。作为约翰霍普金斯医学院毕业生，胡美的观念完全基于“救死扶伤”，病人来到医院就意味着医生承担了治病的责任和义务。但周师傅说，“我明白您的意思，但是如果他死在医院，那么您过去做的工作和努力都白费了。”因此，西医来华之初都极力避免“死症”。特别是大多数来华医生都是传教士，处理不当就会发生一场排外灾难。胡美在雅礼医院第一次手术亦是病家主动上门求医，且签署了同意书。但病人术后仍死在医院，全院上下非常紧张，深恐长沙发生暴动。胡美一方面请长沙巡抚派兵保护，另一面为死者家属主动送上棺木以示歉意。死者的父亲为胡美的棺木亲自登门致谢，“自此医院不怕有人死亡了”。1870年，天津民间传言，传教士买通中国教徒诱拐婴孩至天主教堂，修女们将他们害死，挖眼剖心，制作各类迷魂药。恰逢当时瘟疫流行，天主教堂有三四十名儿童因患病死亡，民众误以为天主教堂挖眼剖心害死，群情哗然，最终酿成震惊中外的天津教案。近代以思想开明著称的魏源，在其著作《海国图志》亦说“凡入教者，病将死必报其师，师至则妻子皆跽室外，不许入，良久气绝，则教师以白布裹死人之首，不许解视，盖目睛已被取去矣。”1935年《一个乡村医师的自述》：除非病入膏肓，旧医束手无策的时节，这才手忙脚乱地把新医请来。医生所说的，他还是置若罔闻，医生所给的药却丢在一边。直到病人变了相，才说一句“死马当活马医”，送医院里去罢。这样的病人送进医院怎能不失败？幸而病有转机，他说“命不该死”。不幸死去，则不归咎从前医疗之错误及医疗机会之座失，而反说“医院也是如此”，甚至归罪于新医之鲁莽。于是街头纷纷哗然“某人死于某医之手，某人死在医院里边。。。”民国时期的医患关系尽管说民国时期有不少中医师医术相当精湛，如旧北京四大名医、上海专治伤寒症的张骧云。但就整体而言，水平不高是不言而喻的。梁启超“中国向来巫医皆贱”“学业无成，粗识之无之人充之”。整个民国时期，中医成分非常复杂，既有中医学校毕业生，也有传统的师徒相授者，更有许多不知来源的医家操持医业。谢筠寿评论1928年南京特别市市政府公安局卫生课卫生行政汇报中的中医调查表说：“其中载中医之出身极光怪陆离之大观。有书前清通判、县丞、贡生、举人者，有书陆军部学医者，有书前清医会会员者，有书南京医药研究会或医药店学生者，有书儒业学界者，有书世传、祖传、某某传授者。”鲁迅的过激言论是一种代表—“中医不过是一种有意无意的骗子。”梁启超被协和医院割错肾案一时间舆论哗然，西医成众矢之的，特别是《现代评论》和《晨报复镌》对西医大肆鞭挞、肆意攻击。中医界也趁机对西医进行抨击。鲁迅—自从西医割了梁启超一个腰子后，责难之声就风起云涌了，连对于腰子不很有研究的文学家也都“仗义执目”了。后来梁启超不希望社会利用这起事件造成中国近代医学前途障碍，公开表态支持协和医院。1.民国医疗纠纷的特点（1）中国传统的“息讼”之风仍占据主要力量。争讼者一般为有社会背景之人，基层民众以“调解”及“私了”为主。最典型的例子是袁张玉坤控诉仁济医院胡祖贻的讼案，大量的社会团体参与其中，很大程度上是因病家有操控社会舆论超越“程序正义”的嫌疑。（2）医家被判有罪的案件比例较低，病家败诉的现象极为普遍。（3）因不少诉讼为病家“无理上控”，故医家据理反诉的案件亦不少见。余云岫：医事纠纷的事情，月必数起，有的是病家和医家作对，有的是流氓和医家作对，有的是官吏和医家作对，有的竟是医家和医家作对，在暗中挑拨主持。统计起来，起码有一半以上是无理取闹的。（4）医讼出现机构化倾向。因为民国开始实行“公医制度”，医务人员正式开始在医疗机构执业，因此对医疗机构的医讼开始增加。1934年南京中央医院一年间，医疗纠纷就多达数起（当然这个比例远不能与今天相比）。以致时有谚：“你若求死，速到协和医院去；你若厌食，快到中央医院去。”中国古代和中国近现代的医患关系并非不少学者认为的和谐美满，只是与中国传统固有的文化有内在联系，史料对此又记载不多，因而造成不少误解。二、国内外医患关系现状国内医患纠纷现状2009年福建南平医闹