不明原因的栓塞性卒中

不明原因的栓塞性卒中embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS上海长海医院吴雄枫2014-07-08•不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份国际工作组提出的一个新的名词。•ESUS是隐源性卒中的一个特殊类型。•隐源性缺血性卒中是指经过标准检查程序仍不能发现病因的缺血性卒中，有时候也称隐匿性卒中。•隐源性卒中的特殊类型就是ESUS（原因不明的栓塞性卒中），这个名词于今年三月份发表在《柳叶刀》杂志上，题目为《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]，由国际几个比较著名的专家共同提到的个人观点，尽管还没有研究，但这个名词对未来临床治疗会有很大影响。概念•标准检查：同步的结构影像、血管影像、心电图、超声心动和必要实验室检查。•在这五项检查都不能找到原因的情况都列为原因不明或隐源性卒中。缺血性卒中亚型•按照经典的病因把缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性卒中、小血管病、其他特殊原因和原因不明，其中原因不明的占1/4，在这1/4人群中被诊断ESUS的是20%。•临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。栓塞性卒中常见原因•对于原因不明的栓塞性卒中，经过进一步检查，最常见的有四个原因：•第一个原因是从PFO（卵圆孔未闭）中穿过的栓子；•第二种情况是从颈动脉的斑块过来的一些栓子；•第三个原因是从心脏瓣膜上脱落下来的栓子；•第四个原因是从主动脉弓上脱下来的栓子•也就是过去我们检查不充分的时候发现的一些栓子来源。一、标准卒中诊断流程标准卒中诊断流程：（1）头部结构影像学（MRI或重复CT）（2）脑血管检查（MRA，CTA，TCD或血管造影）（3）12导心电图和常规Holter（4）经胸超声心动图（5）实验室检查：血小板、凝血、血脂和糖化血红蛋白。在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。二、隐匿性卒中的重要检查及流程如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。•对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：•（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；•（2）筛查有无PFO；•（3）检查有无主动脉粥样硬化；•（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；•（5）最后进行单基因及免疫功能检查。（一）筛查房颤长程心电检查若出现以下情况，患者应做长程心电检查：∷年长患者；∷隐匿性卒中/TIA；∷证实有血管病；∷血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；∷较严重的卒中；∷心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；∷TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；∷多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录（有3年的心电记录）。长程心电监测技术•EMBRACE研究，加拿大•以常规Holter为发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的检出率。•研究选择两组病人，一组每天使用推荐的30天心电记录，另外一组病人使用常规Holter，记录几次都行。•这个研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心电记录，285例采用重复Holter记录。•在重复Holter记录中只发现4%，而在30天心电记录中发现20%，相差5倍，这就是美国指南发生大的转变，建议医生用30天的心电记录。•研究结果显示，每6个年龄≥55岁的隐源性卒中或TIA患者中就有1个合并阵发性房颤，年龄超过75岁比例是1/5；卒中/TIA后1个或2个Holter不足以筛查阵发性房颤；长时间连续监测30天是可行的，可更加有效的检出阵发性房颤，可提高30天房颤检出率，导致抗凝药物应用比例提高。隐源性卒中合并房颤的筛查评分（STAF）如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。为了大家识别病因更为简便一些，国际上发表了很多识别病因的评分，其中STAF评分用于诊断阵发性房颤。STAF评分有四个评分项目：年龄（62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分（二）筛查PFO•第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭(PFO)。•诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；•也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。RoPE评分总分加到一起看有没有PFO，3分以上的人都要做PFO筛查，3分以上的人PFO的发生率超过1/3，如果病人得9分的话，有卵圆孔未闭的可能性为70%。RoPE评分包括四项危险因素：无高血压史、无糖尿病史、无既往卒中或TIA病史、不吸烟，也就是缺乏危险因素得1分；影像皮层梗死得1分；得分比较高的是年龄，30岁以下得5分，70岁以上不得分。隐源性卒中患者RoPE分数和PFO发生率（三）主动脉粥样硬化•主动脉能够引起栓塞的各个部位•大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；•最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。•临床如何能看到主动脉有问题？•最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；•也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；•更多的人还是喜欢用磁共振的方式。•主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。（四）隐源性卒中的特殊类型•CADASIL、RVCL等一系列疾病都可以用基因诊断，但是到现在为止中国不能提供一个这样的平台，所以导致对单基因的诊断都不知道如何去对待。引起缺血性卒中的单基因病引起缺血性卒中的遗传性凝血病•除了血管病的单基因病，凝血性单基因病同样也能造成卒中，下图为目前已经报告的引起缺血性卒中的遗传性凝血病，抗凝血酶III缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等也都是有可能和隐源性卒中高度相关。三、隐匿性卒中诊断流程及思路•检查一个患者是不是心源性的：•首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；•如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。•如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。•如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。栓塞性卒中影像特点•如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；•如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；•如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。隐源性卒中影像诊断流程ESUS的诊断•ESUS诊断的定义，对于一个卒中病人先看标准影像学，从标准影像学除外腔梗，如果不是腔梗的话全部诊断为栓塞性卒中。•栓塞性卒中在经过标准的临床检查，如24小时心电、颈部或颅内动脉血管影像，再加上经胸超声心动，通过这些检查还查不到原因我们称之为隐源性卒中。•栓塞+隐源叫ESUS。•用先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。•如果用传统的神经科思路，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中；•如果使用上述这些更先进的检查，可以看到隐匿性卒中病人非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。•这样加在一起，新发现的栓塞病人，至少1/4-1/3是来自于心脏，心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。•不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况，其用药是不同的。•有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时还需要一些其他治疗。•ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。治疗进一步研究•原因不明的栓塞性卒中可以进一步检查病因，如长时间心电记录、PFO筛查、主动脉弓检查、易损斑块识别、恶性肿瘤、单基因病等。•检查与不检查，原因不明的卒中比例是完全不一样的，新出来的这一部分病因，几乎全部是来在于心脏，心源性、阵发性房颤、反常栓塞，除了一部分是主动脉弓的，大多数都是心脏。•既然80%来自于心脏，能否在原因不明的时候直接使用抗凝剂？•国际上在5月份新发表的2项研究，这2项研究可验证这一假说。RE-SPECT研究•第一个研究是德国进行的RE-SPECT研究，这项研究共涉及6000例病人，现在在全球各个中心招募，它的诊断方式是按照我们刚才所讲的诊断标准先诊断ESUS，诊断程序就是做头部MRI或CT除外腔隙梗死；颈部超声和TCD除外颅内外动脉狭窄；24小时以上心电记录除外房颤。•病人要在发病3个月内，一半病人使用阿司匹林（100mg/日），一半病人使用达比加群（150mg/110mg，2/日）。•该研究的假说是ESUS病人使用抗凝剂更好，优于抗血小板药物。•这个假说是否能得到验证，要等待RE-SPECT研究结论出现之后我们才能知道。ESUSRivaroxaban研究•加拿大ESUSRivaroxaban研究，该研究的设计也是一样的，只是例数为7000例病人，时间窗不同，这项研究是6个月。•一半病人应用阿司匹林（100mg/日），一半病人应用利伐沙班（15mg）。这个研究的方案已经确定在8月份会在全球招募中心，中国也会是这个研究重要的参与国家。•5个诊断标准：•脑CT/MRI证实为非腔隙性梗死；•无颈动脉狭窄≥50%；•无房颤；•TTE无心腔内血栓；•无其他特定卒中病因（动脉炎，夹层，偏头痛/血管痉挛，药物滥用）。谢谢！