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1操作目录1.墙式鼻塞法吸氧.2.▲专科护理？？流程图.3.▲入院护理操作流程.4.▲健康评估(护理体检)内容标准.5.院内CPR操作程序.6.留置导尿(一次性导尿包).7.大量不保留灌肠.8.▲除颤技术(理论).操作见：操作229.▲CPR(以往):2005版CPR见操作2110.鼻饲操作.11.▲胃的减压(护理).操作见：操作2012.▲人工呼吸机操作.13..微泵操作.14.▲静脉输血.15.▲简单皮囊人工呼吸.16.▲引流管护理.17.▲静脉输液.18.无菌技术.19.鼻塞/鼻导管吸氧(筒式氧气)。20.▲胃肠减压术操作。21.▲2005版CPR.22.▲电除颤技术(操作).23.▲气管切开吸谈.24.急诊吸引、吸氧.25.▲出院护理.26.▲病人健康教育.21.墙式鼻塞法吸氧一.目的:提高氧分压,改善组织缺氧.二.用物:治疗车、治疗盘、氧气表、弯盘2个（内放纱布?湿化管）、输氧管+鼻塞（或双鼻塞吸氧管）、湿化瓶（内盛1/2蒸馏水）、棉签、别针、圆?(冷开水)、用氧记录卡、小污物盒、胶布。三.操作步骤：1.仪表：服装整齐、洗手、戴口罩。(扣5分)2.治疗车推床尾，查对床头卡，吸氧盘放床头桌上。3.向病人解释。4.（计时）装氧气表→湿化管湿化瓶→（接上）查输氧气管（有效期、漏气否）/双鼻氧管5.开氧气开关→调氧气流量6.查鼻塞（有效期、漏气否）、打开、接上单鼻塞7.试鼻塞是否通畅8.棉签（2根）湿润、清洁双鼻腔9.接上氧气鼻塞、调好松紧度（单鼻塞用胶布固定于鼻尖、面颊）别针固定于肩部衣服10.记录用氧气时间及氧气流量，并签名（计时结束）11.调节氧气流量：解释→分离接头→调节氧气流量→接上→记吸氧卡上12.拔管：解释→去别针→取下吸氧管（擦净鼻部）→关开关→拆下湿化瓶、氧气表记录停氧气时间→签名→安置好病人13.整理用物及床单？14．拔管熟练度（10分）四．注意事项：1.保持鼻导管通畅、持续吸氧每天换鼻塞一次及湿化瓶水更换2.吸氧过程观察缺氧状况有无改善，氧气装置是否通畅无漏气3.用氧气注意安全，做到四防，防震、防油、防火、防热4．氧气压力指针降至0.5MP时不可再用（筒式氧气）5.氧气流量与吸入氧浓度的关系，可通过下列公式估计：Fi○2=21+4*氧流量L/min、一般不超过6L/min其中：筒式○2吸氧步骤：替代步骤：4.氧气筒放置妥当→充气→装○2表（手托）→湿化管→湿化瓶→输氧管5.关小开关→扩大开关→开小开关→调○2流量替代：12拔管：解释→去别针→分离接头→关大开关→拔鼻塞、擦净鼻部、丢弃、安置病人→关氧气表：关大开关、关小开关→拆湿化瓶、拆氧气表→记录停氧气时间，签名余步骤相同2.健康评估（专科护理）流程图查阅病例资料→与病人/家属解释→观察法、交流法（问诊）→护理体检：头颈胸腹脊柱四肢、皮肤+专科检查重点突出（伤口、引流、专科体检）→根据评估情况进行相应健康指导→健康评估结果小结（九知）→护理记录健康评估结果小结（九知）：1.姓名2.性别3.年龄4.诊断5.病情：生理、心理、饮食、阳3性检查结果6.文化、社会支持系统7.主要治疗8.治疗效果9.护理诊断、护理措施（评估、治疗/干预、宣教措施）另：1.专科护理常规2.模拟应急处理措施3.健康评估（入院护理）流程图1.接待：接电话通知→根据病情准备床单用物（备用床/暂空床）→热情接待病人【包括必要的交接班（门诊）、问候、自我介绍及相关人员】→查阅门诊病历→测体温→带病人进病室，同时环境介绍→扶病人床上休息→介绍同室病友、注意关心病人心理2.评估：（入院2h内完成）：问病史：主要病情→问诊系统评估→一般项目（注意沟通技巧）护理体检：（望、触、扣、听）、测T、P、R、Bp整体4法（头颈→胸腹→脊柱→四肢、皮肤）+突出专科特点、查出阳性体征3.教育：健康教育：疾病→制度（注意反馈效果）→概括病情、阳性体征、主要护理诊断、措施→护理书写（班内完成）、通知医生检查病人、处理医嘱。健康评估：是研究诊断个体或家庭对护理现存或潜在健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。任务：运用健康评估的原理和方法、收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断。重要性：健康评估是护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件。内容：1.健康史采集：问诊、交流：基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾，还包括：日常生活史、心理社会史。2.常见症状评估：病患病后机体生理功能异常的自我体？、感受研究症状发生、发展、演变3.身体评估：医护人员通过感官或辅助工具对患者细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。4.特殊人群的评估：新生儿、儿童、孕妇、老年人等特殊对象评估。5.心理、社会、家庭、文化、环境的评估。组我观念、认识、情感和情结、角色和角色适应、压力与压力适应、社会、家庭、文化、环境评估。6.护理诊断。7.护理病史书写。方法：观察法、交流法、体格检查法、查阅资料法。现病史：发病情况（时间缓急、前驱症状/诱因）、主要症状（发作步骤、严重程度、加重减轻因素、部位、性质、起病情况、持续时间、伴随症状）操作：1.自我介绍2.清点器械3.洗手4.T、P、R、Bp问诊、主诉、现病史5.身体评估：头→脚，整体性+专科性6.谢谢合作7。概括阳性症状、体征、护理诊断。4.健康评估（护理体检）内容标准基本检查法：望、触、叩、听、嗅一．一般检查：1.全身状态检查：生命征、发育、营养、体型、意识、面容、表情、语调语态、体位、姿势、步态4二．头部：头发、头皮、头颅、颜面、五官（尤其咽、扁桃体）、颅神经功能三．颈部：1.外形、姿势、运动、皮肤、包块（淋巴结）2.颈部血管、甲状腺、气管四．胸部：（重点心肺听诊）①胸壁②胸廓③乳房：外上方→顺时针→乳头④肺和胸膜：望：呼吸运动、频率、节律、伤口、引流、皮肤触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦音、皮下气肿、胸廓挤压痛叩：异常叩诊音（正常：清音）听：异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音⑤心脏检查：望：心前驱隆起与凹陷、心尖搏动、心包引流液触：心尖及心前区搏动、震颤、心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩擦音⑥血管检查：P、Bp、血管杂音、周围血管征五．腹部（重点：腹部触诊）望：外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、伤口、引流触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊（肝、脾、胆囊、肾、胰、膀胱）、包块、振水音叩：肝、胆囊叩诊、胃泡鼓音、脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩痛听：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、振水音六．生殖器、肛门、直肠：视、触、内镜（除妇产科，可免查）、肛查七．脊柱与四肢：脊柱：弯曲度、活动度、压痛与叩痛四肢：形态、压痛、运动障碍、反射关节：形态、叩痛、传导痛、活动八．神经系统评估：感觉、运动、反射、病理反射、协调运动、植物神经功能、肌力、肌张力九．专科检查：（融入系统检查中）妇科检查：外阴：发育情况、婚产式（未婚式、已婚式、经产式）阴道：通畅、粘膜情况、分泌物量、色、性状、臭味宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血、举痛宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛附件：块物（大小、位置、硬度、表面光滑、活动度、压痛、盆腔关系）、增厚或压痛物品：听诊器、电筒、压舌板、棉签、视力表、体温计、Bp计、笔纸、评估单妇科检查：PVP-I、手套、扩阴器、TCT健康内容；基本资料、主诉、现病史、既往史、既往不健康史、日常生活形态、家族健康史、心理社会史、系统回顾健康评估系统回顾：按自体系统回顾的询问项目及具体内容：①一般健康状态：不适、乏力、盗汗、发热、体重增减、睡眠②皮肤：颜色、温湿度、皮疹、破溃、感染、水肿、毛发、指甲③眼睛：充血、畏光、流泪、分泌物增加、疼痛、痒、白内障、青光眼、屈光不正5④耳：眩晕、耳痛、流脓、耳鸣、听力下降、耳聋、助听器⑤鼻：嗅觉改变、鼻塞、流涕、出血、过敏⑥口腔：粘膜干燥、溃疡、牙龈肿胀、出血、溢脓、龋齿、义齿、味觉改变⑦乳房：外形、疼痛、分泌物、肿块、自我检查情况⑧呼吸系统：咳、痰、喘、咯血、咽痛、呼吸困难、呼吸系统疾病史⑨循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、昏厥、水肿、既往史：高血压、风湿病⑩消化系统：恶心、呕吐、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻（先水）、便秘、黄疸⑪泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、腹痛、水肿⑫血液系统：头晕、耳鸣、乏力、记忆力下降、瘀点、瘀斑、黄疸、肝脾淋巴结肿大、输血、输液反应史⑬内分泌及代谢：畏寒、发热、乏力、多汗、食欲异常、口渴多饮、多尿、肥胖消瘦、性格改变、智力、体格、性器官发育异常、甲状腺肿大⑭神经系统：痛、晕厥、记忆力下降、抽搐、瘫痪、视力、睡眠、意识：感觉、运动障碍⑮骨骼、肌肉系统：肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛、畸形、运动障碍、骨折、外伤、关节脱位⑯精神状态：焦虑、紧张、抑郁MarjoryGordon的健康性功能形态系统回顾，学问项目及具体内容：①健康感知——健康管理形态②营养——代谢形态③排泄形态④活动——运动形态⑤睡眠——休息形态⑥认知——感知形态⑦自我感知——自我概念形态⑧角色——关系形态⑨性——生殖形态⑩应付——应激形态⑪价值——信念形态自体评估的方法：视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅诊触诊方法：浅部触诊法：触感法、按压法深部触诊法：深部滑动法、双手触诊法、深压触诊法（压痛点、反跳痛）、冲击触诊法叩诊方法：间接叩诊法、直接叩诊法听诊：直接听诊法（耳）、间接听诊法（听诊器）5.院内CPR操作程序A护士:巡视病房、发现病人无效呼吸、点头状、张口呼吸、叹息样呼吸紫绀明显↓评估病人反应性：拍肩膀、大声询问、禁忌剧烈摇晃病人↓叫帮助：“救命，快来人，某床情况不好了”6↓安置病人体位：去枕，平卧位，如果不是硬板床垫垫板↓头侧一边，清除口腔异物（如可见到液体、固体物）不要盲挖，同时注意自身防护（纱布∕手套裹自己手，侧病人头时用手托颈项、保护颈部）↓头转回正位，评估呼吸：a.判断有无有效呼吸(临终呼吸也算是呼吸停止)b.评估时间：5-10秒方法：一看：胸廓有无起伏二听：侧脸，听病人口鼻有无气流声三感觉：有无气流↓此时B护士赶到（推抢救车）同时配合：A护士：评估P（颈A）、评估时间10s（如果10内不能确定有无P，即胸外心脏按压），给病人垫硬板床（第二人），胸外心脏按压。、B护士：给病人皮囊加压人工呼吸、防面罩（2手指抵下颌角不放开）人工呼吸：操作者站在病人头侧，球囊-面罩给予2次呼吸，每次吸气相用时1s，氧流量10-12L/min，Vt500-600mL/(6-7mL/Kg)，1升球囊挤压1/2-2/3,2升球囊挤压1/3.如未接氧气,则700-1000Ml.观察效果：胸廓起伏说明通气有效。如果第一次通气看不到胸廓起伏，应注重新开放气道。如果方法正确的前提下，连续2次通气无胸廓起伏，提示异物梗阻，按异物梗阻处理。胸外心脏按压：部位：胸骨正中、两乳头之间（第四肋间中下1指）手法：手掌放胸骨上，另一手平行重叠压其手背，十指交叉，连续规则按压，每次按压让胸廓彻底恢复。深度：4-5cm频率：100次/min按压与放松时间基本相等按压中尽量减少中断，中断不应大于10秒（除外一些操作如：建立人工气道或电除颤）按压/通气比值：30：2（单人人工呼吸时，胸外按压须暂停）人工气道建立（气管插管/食管气管导管/喉罩气道）并且二人CPR给予8-10次/minR、（气道建立给予呼吸不需停胸外按压）↓评估复苏效果：5个循环或2分钟后评估PR检查是否需除颤心律，需除颤，立即1次，继续CPR为了确保胸外心脏按压效果，5个循环/2min后应互换位置，每次更换尽量5秒内完成。（复苏有效指证：①缺氧改善：SPO2、紫绀②瞳孔大→小③按压时扪及大A搏动、Bp≥8Kpa60mm??④有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。）↓进一步生命支持76.留置导尿（使用一次性导尿包）一．目的：①取尿液作细菌培养，观察尿量、比重、残余尿以助诊断。②尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦。③盆腔手术前排空膀胱，避免手术中误伤。④昏迷、手术、尿失禁或会