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2014-02-25内一、三科刘春艳——中风的护理查房的目的与要求掌握老年病人综合护理评估内容和技能熟悉中风病人临床表现、治疗、护理理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力缺血性中风（脑梗死）脑中风是人类健康的“第一杀手”！！在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病中风给患者和家庭带来长期的精神负担和经济负担成人中最常见的致残原因大多数脑中风患者能够幸存但是10%～15％有严重的残疾需要长期护理中风后幸存患者1/3需要有人照顾他们的起居一整年60％的患者社交活动或户外活动受限Cost？医药费、床位费、护理费、检查费、康复费、营养费、误工费。。。。。认识中风，预防中风什么是中风？中风是怎么发生的？定义中医由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脉外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇塞或不语，偏身麻木为主症。什么是中风？中风就是脑卒中！由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致的急性疾病。定义中风有哪些类型？有两种主要类型缺血性中风(占85%）出血性中风堵塞！破裂！中风是怎么发生的？常见诱因脑中风的最主要病因——动脉粥样硬化血栓形成脂质板块破裂、血栓形成血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉，堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死脑中风常见的发病机制导致脑中风的罪犯——血小板中风的主要症状面瘫(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？肌无力(Armweakness)能伸举上肢吗？言语困难(Speechdifficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？尽早就诊，快速行动(Timetoactfast)如果出现中风发作症状，请立即通知医生入院检查项目（一）必须的检查项目：三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、头颅CT或MRI、血凝分析、心电图、电解质、颈动脉彩超、颅内血管彩超。（二）可选择的检查项目：心肌酶谱、心肌标志物、心脏彩超、血气分析。中医鉴别诊断：厥症：改病也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥症神昏时间短暂，常伴四肢逆冷，移时多自可苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜等症中医辩证论治（一）气虚血瘀症候：半身不遂，口舌歪斜，言语艰涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白、气短乏力、口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质淡暗，或有齿痕，苔白或白腻，脉沉细或细弦。治法：益气活血，祛风通络。方药：补阳还五汤黄芪120g当归15g赤芍15g川芎20g桃仁10g红花10g地龙10g（二）肝阳上亢症候：半身不遂，肢体强痉，言语不利，眩晕，头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，舌质红或绛，苔黄燥，脉弦或弦数。治法：平肝潜阳，熄风通络。方药：天麻钩藤饮加减天麻15g钩藤20g石决明30g川牛膝20g黄芩15g栀子15g夏枯草30g牡蛎30g（三）风痰瘀血，痹阻脉络症候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头昏目眩，咯痰或痰多，舌暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通络，活血化瘀方药：化痰通络汤。法半夏10g陈皮15g茯苓15g白术15g胆南星10g竹沥15g天麻15g香附15g丹参30g大黄10g（四）阴虚风动症候：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗，舌体瘦，苔少或光剥，脉细弦或数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤。龙骨30g牡蛎30g代赭石30g龟板20g白芍30g玄参15g天冬15g川牛膝30g川楝子15g茵陈15g麦芽20g钩藤20g菊花20g治疗原则1.气虚血瘀2.肝阳上亢3.风痰瘀血，痹阻脉络4.阴虚风动治法：益气活血，祛风通络。治法：平肝潜阳，熄风通络。治法：化痰通络，活血化瘀治法：滋养肝肾，潜阳熄风中药注射液治疗：红花注射液20ml或血栓通注射液500mg加入5％葡萄糖注射液250—500ml中静脉滴注，每日一次，15日为一疗程。中成药治疗1、主穴：合谷、阳陵泉、曲池、足三里。2、配穴：（1）上肢瘫者取肩髎、外关；（2）下肢瘫者取环跳、解溪；（3）言语障碍者取哑门（4）口角歪斜者取阳白、迎香；（5）二便失禁者取三阴交、关元。针灸治疗西医治疗：（一）给予低盐低脂饮食。（二）在一般支持治疗的基础上，酌情选用抗血小板聚集药物、降低颅压等措施。在＜6小时时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。（三）病情严重者，需注意保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、导尿、定时翻身等，必要时气管切开。简要病史：入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咯较多白色粘痰及泡沫样痰，门诊以“咳嗽、咯痰、气紧1周”于2014年01月22日08时16分收治入院。既往史：有两年多反复劳力性心慌、气紧病史，有两次输血史，输血过程中出现全身皮肤发痒，否认药物过敏史及食物过敏史。个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好,生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。患者徐模春女85岁农民住院号108206家族史：家族史：父母亡故，死因不详，有1兄1姐，去世，体健。否认家族遗传病史。四诊情况：神志清楚，精神萎靡，面色淡白，形体偏胖，虚弱姿态，语言清楚，言与意符，语声低微，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质淡，苔白，脉细滑。查体：T:36.5℃，P:86次/,R:21,BP:120/62mmHg，体重47kg，身高150cm。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，颈软，可扪及甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，无明显结节，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音；辅助检查：随机血糖：7.5mmol/L；心电监护及心电图检查：房颤心律，心室率：70-100次/分脑钠肽前体:NT-proBNP35000（1~1800）pg/ml；血常规:WBC14.64×10^9/L、RBC2.62×10^12/L、HGB64.20g/L中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤3、中度贫血入院诊断入院治疗方案：1、西医治疗：A扩管，营养脑细胞胞二磷胆碱1.0丁咯地尔0.1阿司匹林0.1维生素E0.1B抗感染，头孢替唑2.0Bid2中医治疗：活血化瘀化痰通络2014年01月29日患者目前血常规(血液):RBC2.15×10^12/L、HCT17.62%、HGB52.2g/L，系重度贫血，血红蛋白60g/L，红细胞压积22%，遵医嘱给患者输入A型，RH（+）红细胞悬液4U。在输红细胞悬液的过程中和结束后三十分钟内无不良反应。病程2014年01月30日08:20患者突发不能言语、肢体不能活动，查体：有睁眼、眨眼活动，不能追视，伸舌、肌力等查体不合作，双瞳等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，神志仍模糊，HR78次/分，律不齐，双肺未闻及干湿啰音，右下肢呈外展位，病理征未引出。遵医嘱立即予头颅CT检查，复查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝功、肾功、电解质及血气分析。CT检查结果回报：脑萎缩、脑白质脱髓鞘表现，右侧侧脑室旁可疑腔隙性脑梗塞灶。病程2014年02月01日12时15分今晨查房患者嗜睡，呼之能应，无言语应答，偶咳嗽，无痰液咯出，进食极少量流质饮食，全天仅进食4-5勺，伴有轻微吞咽呛咳。右侧肢体无活动，左侧肢体活动自如。查体：双肺呼吸音低，双上肺呼吸音稍粗，心律不齐，心率70次/分，双下肢不肿，右手非凹陷性水肿。患者存在吞咽困难，建议留置胃管鼻饲流质饮食，但患者家属目前拒绝。病程修正诊断:中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤3、中度贫血4、大面积脑梗死主要治疗积极抗血栓治疗，予加用阿司匹林片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服降脂稳定粥样斑块，低分子肝素钙皮下注射抗凝，小牛血清去蛋白注射剂输注营养脑神经，血栓通输注活血化瘀治疗。老年综合征评估症状条目患者的评估状况结论年龄85岁老老年人Braden评分13分压疮高危人群ADL评分5分重度功能障碍，生活依赖明显尿便失禁大便失禁，小便偶有失禁尿便失禁MEWS评分4分属于危重病人SPMSQ评分5分异常导管风险评分//跌倒评分55分跌倒高危人群吞咽困难程度经口及辅助营养中度BMI指数20.9正常5.有皮肤完整性受损的危险与病情危重，半身不遂，血运不畅有关现存护理诊断2.痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关3.营养失调低于机体需要与摄入困难，机体消耗增多有关4.生活自理能力丧失与半身不遂，活动受限有关6.躁怒、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关7.潜在并发症：心力衰竭、肺部感染1.神志昏蒙与风阳痰火，蒙闭清窍有关1、给予低流量氧气吸入2、中风初起不宜过多、过猛地搬动患者，使其绝对卧床休息，做好基础护理，并做好防护工作，加用床栏，防止躁动跌扑。3、喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。4、严密观察生命体征、注意患者神志瞳孔的改变和其它精神症状，如果患侧瞳孔由大变小，或两侧瞳不等大，或患者出现项背强直、抽搐、面赤、鼻鼾、烦躁不安等症状，说明病情加重；如果患者表现为静卧不语、昏迷加深、手足逆冷，应警惕由闭证转为脱症一、神志昏蒙与风阳痰火，蒙闭清窍有关护理措施护理措施二、痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关1、痰液粘稠不易咯出时，可轻叩背部或饮少量温开水润喉，无力咳吐时可遵医嘱行雾化吸入，以利痰液稀释排除。忌用收敛咳药。2、床旁备用负压吸痰器，喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。密切观察呼吸情况、血氧饱和度变换，出现呼吸困难、面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生。3、注意观察咳嗽的性质、时间及痰的色、质、量、气味和苔脉的变化。及时留取痰液标本送检。4、定时翻身、拍背，防止肺部感染。5、保持病室空气新鲜，无刺激性气味。三、营养失调低于机体需要与吞咽困难，机体消耗增多有关1.可喂米汤、菜汤、果汁等。经口进食时应注意食物温度和灌注的速度，以防呕吐、呛咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.尽量避免卧姿饮水、进食，而应采取坐姿进食和饮水。3.出现进食呛咳时要让病人侧卧，拍背以帮助病人把呛入物咳出4、病情好转后，可饮食清淡、营养丰富、易于消化的食物，如：蒸蛋、瘦肉末、鱼、新鲜蔬菜。5、遵医嘱予以输入红细胞悬液纠正贫血。6、遵医嘱予以输入人血白蛋白纠正低蛋白血症。7、遵医嘱予以输入氨基酸增强营养。护理措施四、生活自理能力丧失与半身不遂，活动受限有关1、加强生活护理，做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理。2.关心安慰病人，观察病人排二便情况，掌握时间，以便在病人不自主排便前给予病人便盆。3.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。勤更换护理垫，注意会阴部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。4.及时更换被弄脏的床单和内衣。5.病情趋向稳定后可进行偏瘫侧肢体的被动活动，如：握拳、肢体屈伸等运动。保持肢体的功能位。护理措施五、有皮肤完整性受损的危险与病情危重，半身不遂，血运不畅有关1、给予气垫床，每2h翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使病人舒适，严格交接班。2、放置便盆时，应抬高臀部，避免擦伤皮肤。便后温水清洗，污染床褥衣服及时更换，保持床单元清洁，禁止拖拉拽患者。3、偏瘫侧上肢肿胀，需固定于枕头上抬高,与躯干呈45度角；肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上，保持肢体功能位置，穿刺操作、监测血压等均应在健侧进行。4、定时复评难免压疮评估单。5、增进患者营养。护理措施六、躁怒、恐惧与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关1、关心体贴、热情对待病人。取得患者及家属配合。2、接受综合治疗（针灸、服药、理疗等）措施，坚持语言及肢体功能锻炼，从疗效中稳定情绪。3、督促家属耐心细致，态度和蔼地服侍病人，切忌粗暴和置之不理。4.做好生活护理，维护其良好形象。5.创造一个安全、舒适、温馨的休养环境，减少噪音。护理措施潜在并发症心力衰竭1、密切观察患者心率、心律、血压