脑梗塞的进展及相关问题

脑梗塞的进展及相关问题山东大学齐鲁医院神经内科郭斌短暂性脑缺血发作•TIA的新定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1h，并且无脑梗死的证据。•TIA是一种重要的卒中决定因素，据报道其90d卒中风险高达10.5%，TIA后最初1周内的卒中风险最高。表1：新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作•TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。有条件的医院，尽可能采用新概念——即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。TIA的主要发病机制•血流动力学型。•动脉-动脉栓塞型。•心源性栓塞型。•还应包括原位微小血栓形成型。血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点•临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变ABCD6点评分法1分2分年龄Age60岁血压BloodPresureSBP140mmHg或DBP90mmHg临床表现ClinicalFeature不伴无力的言语障碍单侧肢体无力持续时间Duration10-59min60minTIA中风的危险性的预估总分TIA后7天中风的危险性4分04-5分0－33.5%6分33.5%以上•MRI尤其是MRA可以直接显示颅内血管的位置、分布与形态。图1：缺血性卒中的MRI（A、TWI提示左侧桥脑梗死，左侧小脑前下动脉支配；B、冠状位MRA显示基底动脉严重狭窄，其末端周围支动脉缺血）图2：SAH患者的CT和血管造影（AB、CT显示鞍上池和右侧中央沟高密度影；C、右颈内动脉造影显示右大脑中动脉M2段的动脉瘤）脑梗死的CT影像表现CT急性期脑梗死“EmbolicPattern”onDWI皮质型脑分水岭区ACA皮质前型分水岭梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死CTACTAMRADWI-PWIMismatch急症治疗进展•导管取栓改善再灌注，减少溶栓药物的使用。对有出血风险的患者较优为适用。•静脉溶栓安全，使用得不够。•ECASS3:溶栓时间窗扩大到4.5小时.•完全的大脑中动脉栓塞可行减压性脑组织切除术，可使死亡率下降之30%，但出现严重的致残。二级预防的进展•阿司匹林和双密达莫被证实在卒中的二级预防中较单用阿司匹林更有效，能使血管性死亡、非致死性卒中和心梗的相对危险下降20%。•Profess试验:•他汀类药物能降低冠心病人的卒中风险和卒中病人的心血管事件。•SPARCL研究使用阿伐他汀80mg能降低再发卒中的风险16%。神经保护剂•同型半胱氨酸升高与动脉粥样硬化病变关系密切，应用B族维生素和叶酸治疗并不能降低危险因素。•动脉导管未闭与隐源性卒中的关系有待于进一步证实.•胞磷胆硷,衣达拉奉.重视颅外颈动脉血管病变•支架成形术•血管内膜剥脱术•颈部血管MRA•颈部血管超声重视脑静脉血栓形成•表现不典型，多以头痛、呕吐为首发症状。•抽风或局灶性神经系症状和体征。•影像学表现不符合血管分布。•CT、MRI、MRA、DSA。•与妊娠有关的女性、脱水、感染。部分原因不明。上矢状窦血栓形成•旁中央小叶受累可引起小便失禁和双下肢瘫痪。•老年患者一般仅有轻微头昏、眼花、头痛、眩晕等症状，诊断困难。上矢状窦血栓形成致额顶叶多发出血性梗死上矢状窦血栓形成正常MRV异常MRV上、下矢状窦和直窦未显影，异常侧支静脉MRI上矢状窦血栓形成致右额静脉性梗死另一例患者，DSA上矢状窦显影不清、缺失横窦和乙状窦血栓Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.横窦和乙状窦血栓A32-year-oldpostpartumpatientwithheadaches.AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct.Atriangularhigh-attenuationfocus(arrows)posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus.AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.易与脑梗塞混淆的疾病•脑出血•脑栓塞•多发性硬化•颅内占位•颅内炎症•中枢神经系统淋巴瘤血压调控的处理原则积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。•降血压要个体化治疗。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物。降血压过程中，注意保护重要器官。急性卒中血压升高的原因•对卒中的应急反应.•膀胱充盈.•恶心.•疼痛.•原有的高血压.•组织对缺氧的生理反应.•颅内压升高引起的反应性血压升高.•通常认为对血压显著升高的卒中患者应给予降压治疗，合理的目标是在卒中发病后的24小时内使血压下降15%。需要紧急降血压处理的情况•主动脉夹层分离、•急性心肌梗死、•肺水肿、•高血压脑病、•急性肾衰或高血压肾病、•先兆子痫或子痫、•脑出血收缩压高于200mmHg.TIA的血压处理1.血压一般不会过高，多不需降血压。2.TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。3.使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。脑梗死的血压处理首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。•出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。脑梗死的血压处理溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。•脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死的血压处理首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压。•出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。急性缺血性卒中的血压管理•当收缩压180-230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔10~20mg，IV，1~2min，每10min可重复或加倍使用,最大剂量300mg.•或拉贝洛尔10mgIV，1~2min，接着以2-8mg/h滴注.急性缺血性卒中的血压管理•当收缩压高于230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔10mg，IV，1~2min，每10-20min可重复或加倍使用；最大剂量300mg,•或拉贝洛尔10mgIV，1~2min，接着以2-8mg/h滴注.急性缺血性卒中的血压管理•当收缩压高于230或舒张压121-1140mmHg时,拉贝洛尔10mg，IV，1~2min，每10-20min可重复或加倍使用；最大剂量300mg,•或拉贝洛尔10mgIV，1~2min，接着以2-8mg/h滴注.•或者尼卡地平5mg/h静滴，每5-10min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h;•如果血压没有控制住,考虑使用硝普钠.血糖变化的处理血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。•开始使用胰岛素时，应1～2h监测血糖一次。血糖太低时，口服或注射10%～20%葡萄糖。建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。脑卒中后抑郁与焦虑的处理1.加强心理护理及心理治疗。五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。心脏损害的处理1.积极治疗脑血管病。2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。水电解质紊乱的处理1.预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压保持在10～14mmHg。2.低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服氯化钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限500～1000ml之内，直至血钠正常。4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿。深静脉血栓与肺栓塞的处理1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗继发癫痫的处理偶发者，观察，不急于用抗癫药。•频繁发作者，应正规使用抗癫药•出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。•卒中后3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。治疗（一）急性期的治疗１、一般处理：加强护理、支持。２、调控血压，保证脑灌注压。３、控制脑水肿、脑保护４、血液稀释疗法：扩容稀释、等容稀释使Hct达30%-32%５、抗凝剂：肝素及华法令、低分子肝素注意适应症,禁忌症,并发症及其处理。Dabigatran(达比加群）凝血酶的直接抑制剂可做为华法令的替代剂用于非瓣膜性房颤患者卒中的全身性栓塞的预防。Rivaroxaban(利代沙斑片）口服的Xa因子直接抑制剂，在脑卒中和非中枢神经系统栓塞的预防中很可能成为华法令的替代剂。６、抗血小板凝聚剂：小剂量阿斯匹林(75-150mg)，潘生丁，氯吡格雷（75mg)７、溶栓剂：时间窗4.5小时（ECASS3）。rTPA组织型纤维蛋白酶原激活物链激酶、阿替普酶、蛇毒剂等。tPA9、外科手术治疗：•严重脑水肿:脑室引流或坏死脑区切除•颅外动脉内膜切除术•颅内外动脉吻合术10、血管扩张剂8、病因治疗：•钩体、SLE、真红等相应的治疗；•心源性栓塞心脏病的治疗。•高危因素的治疗中药治疗：主要是活血化淤、通经活络使用较多，如丹参，川芎，葛根，安宫牛黄注射液等，都可静脉滴注。（三）预防防治高危因素；•健康的生活方式。•血小板凝集抑制剂：波立维，潘生丁,小剂量阿司匹林。（二）恢复期治疗功能康复预防复发•谢谢