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儿童呼吸系统疾病支气管肺炎2016年11月07日湘潭市中心医院儿科一区概述支气管肺炎肺炎指由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症（以支气管肺炎最常见）共同临床特点:发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音我国小儿死亡的首位原因儿科常见病,冬春季节发病率高内容提要儿童呼吸系统解剖特点病理生理特点儿童肺炎分类临床表现及体征辅助检查诊断及治疗儿童肺的结构特点横膈肺细支气管肺泡气管支气管儿童呼吸系统解剖特点图1肺小叶模式静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡儿童肺的发育分期腺期（5-17周）：到17周呼吸道的所有传导区均已出现，但还不能进行气体交换（这个时期出生的胎儿不能存活）成管期（16-25周）：气管、终末支气管生长增大，肺组织开始形成丰富的血管。至24周肺泡管形成。最后，部分终末肺泡囊形成，是呼吸成为可能（这个阶段出生的胎儿存活的机率很小）成囊期（24周-出生）：大部分终末肺泡形成，它们的气道上皮细胞开始变为扁平，毛细血管扩张。血气屏障发育较为完善。肺泡期（胎儿晚期-出生后8岁）：至32周肺泡样结构形成。肺泡上皮层逐渐变成鳞状上皮，从而能进行气体交换。出生后95%成熟肺泡发育完善。喉环状软骨下缘•上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉•下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡儿童呼吸系统解剖特点呼吸道分界线支气管肺炎儿童呼吸系统解剖特点下呼吸道解剖特点●气管:狭窄、粘膜富血、软骨弹性差易阻塞纤毛运动差、不易清除微生物易感染右支气管粗、短、直异物易坠入●肺组织:肺泡量少、间质旺盛血多气少易缺氧弹性差、无kohn氏孔肺不张呼吸功能•潮气量：安静呼吸每次吸入或呼出的气量•肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿50-70ml/kg年龄肺活量值(ml)潮气量值(ml)新生儿14015-201岁50030-706岁1000-1800150成人2700-6300400气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)诱因病理分类大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎分类病因分类病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎过敏性肺炎真菌性肺炎非感染病因所致肺炎吸入性肺炎分类病程分类急性：＜1月迁延性：1-3月慢性：＞3月病情分类临床表现分类典型性肺炎非典型性肺炎轻症肺炎重症肺炎分类感染地分类社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）（新生儿肺炎）病理以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物病理生理2.酸碱平衡失调及电解质紊乱•严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒•二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒•水潴留，造成低钠血症1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍•氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症•二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑•SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀•PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭病理生理病理生理3.循环系统•心肌炎•右心负荷增加•心力衰竭•弥散性血管内凝血（DIC）4.神经系统•颅内压增加•脑水肿•中毒性脑病5.胃肠道功能紊乱•胃肠功能紊乱腹泻、呕吐•中毒性肠麻痹•消化道出血病理生理临床表现及体征轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症主要症状：发热咳嗽：刺激性干咳或咳嗽有痰气促全身症状：精神不振，食欲减退等体征：呼吸增快：40-80次/分鼻翼煽动发绀肺部较固定的中、细湿罗音重症除呼吸系统外，尚累及其它系统循环系统：心肌炎神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血DIC:辅助检查正常胸片支气管肺炎1.胸部影像学（X线检查）辅助检查1.胸部影像学（肺部CT）辅助检查2.病原学检查呼吸道合胞病毒副流感病毒腺病毒流感病毒病毒感染常见致病菌感染溶血性链球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌痰培养抗原或核酸检测特殊病原体（支原体、结核）辅助检查3.外周血检查血气分析•反映肺通、换气功能及酸碱状态的客观指标•主要指标：PH值：7.35-7.45PaO2：＞10.6kpa(80mmHg)PaCO2：4.67-6.00kpa(35-45mmHg)HCO3-:20-22mmol/L外周血检查1.血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染2.血涂片：可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒；有时可见异型淋巴细胞•C反应蛋白（CRP）：细菌感染时，血清CRP浓度上升24支气管镜检查肺功能检查辅助检查诊断及治疗诊断病史（临床表现）：发热、咳嗽、气促或呼吸困难等体格检查（体征）：肺部听诊可闻及较固定的中细湿罗音辅助检查：典型X线表现+外周血+病原学检查鉴别诊断•急性支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。•肺结核婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。•支气管异物吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症诊断及治疗（一）一般治疗保持室内空气流通，室温（18-20C°）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。•1.氧疗：流量0.5-1L/min,浓度40%•2.保持呼吸道通畅•3.心力衰竭的治疗：吸O2、镇静、强心、利尿•4.纠正水、电解质与酸碱平衡（二）对症治疗（三）抗感染治疗•药物选择：针对病原用药•使用原则：早治疗，足量，足疗程•治疗疗程：体温正常后5-7天，症状体征消失后3天停药诊断及治疗细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用（四）糖皮质激素的应用•作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压•适应症:①.中毒症状明显；②.严重喘憋；③.伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等地塞米松常用剂量：0.1-0.3mg/kg.d，疗程3-5日。生物制剂的应用•血浆•静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）诊断及治疗（五）对合并其他疾病和并发症的治疗•对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗•对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流；①年龄小，中毒症状重；②脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；③张力性气胸•肺大泡一般可随炎症的控制而消失诊断及治疗治疗原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症支持治疗、防止和治疗并发症两种常见的非典型支气管肺炎毛细支气管炎概述最常见病原体：呼吸道合胞病毒（RSV），占50%以上，RSV是RNA病毒，分A/B两个亚型，南方夏秋季流行，北方冬春季节流行，数年会出现1次爆发流行，其他病原有副流感病毒、腺病毒。肺炎支原体等。毛细支气管炎主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2-6月龄，6月龄和高危婴儿有较高的病死率。临床表现症状：早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括卡他症状、咳嗽、低至中等度发热，1-2天后出现阵发性咳嗽，3-4天后出现喘息、呼吸困难，严重时发绀，5-7天达到疾病高峰。体征：体温升高、呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音及细湿啰音，严重时出现三凹征、发绀、鼻翼扇动、心动过速等表现。表2.病情严重程度分级毛细支气管炎X线影像学表现表现为肺过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。毛细支气管炎辅助检查1.血氧饱和度测定：建议在疾病早期或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行。2.病原学诊断：抗原检测（免疫荧光法、ELISA和金标法）PCR、RT-PCR等方法3.进一步的相关检查：（1）有脱水征时需进行血清电解质；（2）体温38.5摄氏度或有感染症状时需做血培养；（3）重症、尤其是具有机械通气指征时需进行动脉血气分析。毛细支气管炎治疗1.中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽住院指征2.转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸入仍不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿。3.药物治疗：（1）支气管扩张剂：β2受体激动剂，可试验性雾化吸入（2）糖皮质激素：不推荐常规使用全身应用，可选用雾化吸入（3）抗菌药物、利巴韦林及胸部物理疗法：不常规使用。治疗原则：包括保持呼吸道通畅，监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。毛细支气管炎概述肺炎支原体：是介于细菌与病毒之间的微生物，经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，无季节性，北方秋冬多，南方春夏多。MPP好发于学龄期儿童，近年来，5岁以下儿童MPP的报道有增多。MPP占社区获得性肺炎（CAP）的10%-40%；有研究发现无呼吸道感染症状的儿童MP携带率为21.2%。发病机制：（1）粘附（2）免疫损伤（3）产生CARDS毒素。肺炎支原体肺炎（MPP）X线影像学表现1.类小叶性肺炎：点状、小斑片状浸润影2.类似病毒性肺炎：间质改变3.类似细菌性肺炎：节段性/大叶性实质浸润影4.肺门淋巴结肿大性婴幼儿：多表现为间质病变或散在性斑片状阴影；年长儿：以肺实质性病变及胸腔积液多见：肺部CT：结节状或或小斑片状影、磨玻璃影、马赛克征、树芽征、支气管充气征、淋巴结大、胸腔积液等，部分可表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢，合并感染时也吸收慢，一般4周时大部分吸收，8周时基本完全吸收。临床表现呼吸系统表现：可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现可伴头痛、胸痛、胸闷等；多无气促及呼吸困难，婴幼儿症状相对较重，可出喘息或呼吸困难，年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变体征，病程可持续2周甚至更长。其他系统表现：25%的MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、粘膜系统（斯-琼综合征）、心血管系统(心机损害)、神经系统（吉兰-巴雷综合征）、消化系统（肝功能损害）等，常发生在起病后2天-数周。肺炎支原体肺炎（MPP）影像学表现肺部CT胸片（X线）肺炎支原体肺炎（MPP）难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）定义：一般认为，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，考虑为RMPP。表现：年长儿多见，咳嗽剧烈，呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，病灶范围扩大，密度增高，胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。RMPP发生的机制：1.MP的型别与载量；2.MP耐药；3.粘液高分泌；4.高凝状态；5.混合感染；6.社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS）产生等。肺炎支原体肺炎（MPP）实验室诊断1.病原学诊断：（1）分离培养：需10-14天，早期诊断意义不大；快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。（2）血清学诊断：检测抗原和抗体A.明胶颗粒凝集试验（PA）：检测IgM和IgG混合抗体；单次抗体滴度1:160，诊断近期感染有参考价值B.酶联免疫吸附试验（ELISA）：可分别检测IgM和IgG；单次MP-IgM阳性，对诊断MP的近期感染有价值MP-IgM:感染后早期抗体，一般感染后4-5天出现，婴幼儿免疫功能不完善，可出现假阴性（3）核酸诊断：RT-PCR、环介导等温扩增（LAMP）技术等2.血氧饱和度测定：根据病情选择。3.其他相关检查：（1）外周血细胞计数（2）C反应蛋白（CRP）（3）血清学检查：ADH、D-二聚体、PCT肺炎支原体肺炎（MPP）治疗大环内酯类：首选阿奇霉素，生物利用度高、细胞内浓度高，依从性、耐受性较高。用法：10mg/kg.d，QD，轻症3