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新生儿合理用药••世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%～32%。我国现有＜14周岁的儿童约4亿，然而我国每年约有3万名儿童因不合理应用药物而导致耳毒性药物致聋以及其他不良反应。因此，儿童合理用药、保证儿童健康成长关系到祖国的未来、生存与发展，具有现实和深远的历史意义。现结合国内外文献就如何安全、合理使用儿科药物进行初步探讨如下新生儿的临床用药•新生儿对药物反应的特点•新生儿药代动力学的特点•新生儿药物监测的重要性及常用药物•母乳哺养的新生儿用药•新生儿用药的特有反应定义•新生儿胎儿从出生到生后28天的小儿•早产儿胎龄未满37W出生的新生儿新生儿的特点•1。脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢•2.随出生体重。胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。•病儿之间的个体差异很大。•在病理状况下，各功能均减弱。•因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔，途径等随小儿成熟程度和病情不同而异新生儿的药代动力学特点•药物对机体的作用（或效应）依赖于药物的体内浓度（多数用血药浓度代表）而后者又取决于药物在体内的吸收，分布，代谢和排泄药物的吸收与给药途径•除药物理化性质外，与给药的途径密切关系•经胃肠道给药品药物的口服吸收主要取决于胃酸度，胃排空时间和病理状态。•胃肠道外给药•皮下或肌注，吸收速度取决于局部血流及药物特性。•静脉给药，药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠的给药途径。新生儿静脉给药注意1按规定速度给药2有些药物渗出可引起组织坏死3反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位4避免用高浓度溶液因高渗引起颅内出血和坏死性肠炎药物的吸收•口服给药：对早产儿和早期的新生儿不太适合：•1早产儿生后一周内几乎没有胃酸分泌，新生儿初生时胃液PH接近中性，第2天内的短暂的下降，再度回到中性，所以胃内缺乏必要的酸度•2胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长•3胃食管反流常见•4脂肪吸收不良，影响脂溶性药物的肠道吸收•5早产儿如持续胃管注入，可影响药物的吸收和生物利用度。•6特殊慢性病（如心衰和慢性肺部疾病)可引起右心房压增高，进而引起肠道淤血。药物的吸收•肌内注射，皮下注射或皮肤外用药：药物吸收的多少取决于局部血液灌注和药物沉积面积。早产儿和新生儿有发下不足•1肌肉组织少。局部血液灌注不足，特别是在缺氧,低体温或休克时•2由于肌肉组织少，预期注射到肌肉的药物可能进入皮下。•3对小的早产儿肌肉注射可局部原形硬结或脓肿储库效应。•4皮肤角化层薄，体表面积相对较大，有些药物经皮肤黏膜吸收迅速且过多可发生中毒反应(如硼酸，类固醇）药物的吸收•静脉注射;对早产儿和新生儿是最理想的给药途径•注意事项•1最好用微量泵•2脐静脉，脐动脉给药有分别引起肝坏死。肢体或肾坏死的危险3对于极低体重儿，静脉输液极慢时，可延缓药物进入血液循环。药物的分布•药物吸收后药物从血液进入各种体液，器官和组织。分布与组织大小，脂肪含量，体液有PH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关新生儿药物分布特点•体液及细胞外液容量大•脂肪含量低•血浆蛋白结合率低•血脑屏障发育不完善早产儿及新生儿的分布特点•1体液因素，新生儿体液占体重的比例高达80%，早产儿更高。使水溶性药物在细胞外液是容易稀释，浓度较低。•2脂肪因素。含量低，早产儿仅占体重的1%～3%，足月儿占12%～15%，脂溶性药物（地高辛）不能与之充分结合，使血中游离药物浓度升高早产儿及新生儿的特点•3。血浆白蛋白因素;•(1)与药物联结力低价，新生儿特别是早产儿血浆白蛋白产生不足，且以胎儿白蛋白为主•在血药浓度不变的情况下，游离药浓度增加，使药性增强但半衰期缩短。故某一血药浓度对成人和年长儿是治疗范围，但对早产儿则可能是中毒范围。早产儿及新生儿的特点•3血浆白蛋白因素•（2）影响联结的因素：•A•游离脂肪酸。胆红素浓度较高，血PH值较低，降低联结，容易药物中毒.•B•在白蛋白上联结受体上的竞争，如有机阴离子药(磺胺类吲哚美辛等）的不当应用可使游离胆红素增多造成核黃胆。药物的代谢•药物代谢的脏器是肝，速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力•脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸，硫酸盐等结合排出•新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。药物的代谢•药物代谢主要在肝脏，过程有氧化。还原。水解和结合。孕29W早产时肝脏代谢酶的活性只有成人的36%对药物的代谢能力较差•与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛，水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔•氯霉素可引起灰婴综合综•新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用早产儿及新生儿的代谢特点•1，新生儿肝细胞微粒体中细胞色素P-450总量仅为成人的一半，对茶碱，咖啡因，安定，苯巴比妥等水解清除率低，半衰期明显延长•2，葡萄糖醛酸转移酶等活性低，可致氯霉素的灰婴综合征。通过该途径代谢的药还有吗啡。对乙酰氨基酚等，应非常谨慎用•3磺基转移酶发育已完善，茶碱可在新生儿体内代谢转化成咖啡因•4酶诱导剂的应用，几天以后某些药物常见剂量，药效可能降低药物的排泄•主要从肾脏，其次从肠道。胆道和肺排出•新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少•主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢•新生儿肾对酸，碱与水盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱水盐平衡失调新生儿排泄特点•1.肾小球和肾小管功能低，肾血流量及肾小球滤过率均不足成人的40%早产儿更低，1W后肾小球滤过率增加，出现球管不不衡现象并且持续几个月•需要从肾脏排泄的药物有抗生素。地高辛等对早产儿及新生儿易在体内蓄积中毒，所以一般来说，日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长。小于1W的新生儿特别是早产儿应每12H给药，1W后为每8H•2病理情况的影响：如缺氧和低血压可使肾血流量减少,注意减少剂量,延长间隔时间新生儿需监测的药物•1.毒性较大的药•氨基糖苷类庆大•头孢噻肟钠•氯霉素•2治疗量与中毒量比较接近的药•地高辛•苯巴比妥•氨茶碱母乳哺养的新生儿用药•必须注意母亲用药对婴儿的危害性，避免滥用•哺乳期应禁用的药：激素，避孕药抗代谢药甲状腺功能抑制剂，溴化物麦角碱类锂制剂氯霉素克拉霉素灭滴灵,阿苯达唑噻苯唑抗焦虑药及有放射性同位素检查时母乳哺养的新生儿用药•慎用:镇静剂抗惊厥及精神失常药,抗心律失常阿斯匹林青霉素磺胺广谱抗生素,可吸收的导泻剂•暂停授乳的药:喹诺酮头孢克肟头孢泊肟酯磺马曲坦,甲吲洛尔等新生儿用药的特有反应•对药物有超敏反应:新生儿中枢神经系统尚未健全,对中枢神经系统的药敏感,用吗啡可引起呼吸抑制常规剂量的洋地黄可出现中毒对酸碱水电解质平衡的调节能力差,过量的水杨酸盐可致酸中毒,激素使用长可诱发胰腺炎•致溶血黄疸和核黄疸新生儿用药的特有反应•高铁血红蛋白症:•1新生儿红细胞内的6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足•2由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，若服用具的氧化作用的药，不能使高铁血红蛋白还原逆转•谢谢药物的吸收