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新生儿机械通气NEONATALMECHANICALVENTILATION新生儿常频机械通气呼吸机的结构、性能及其作用新生儿呼吸生理特点机械通气的适应证、禁忌证与应用时机新生儿呼吸机临床应用技巧新生儿机械通气的监护与管理新生儿机械通气的撤离新生儿机械通气的并发症及其防治呼吸机的结构气源和动力部分呼吸管路导向阀门加温湿化装置氧浓度调节同步装置监测装置呼吸机的结构一、气源和动力部分气源：大多以压缩空气和氧气为气源，有的呼吸机只需氧气，空气直接取自大气。动力和调控方式：电控气动：由压缩气体提供正压，以电路调控，系目前多数呼吸机采用的工作方式；电控电动：由电控活塞泵或空气压缩机提供正压并调控；气控气动：动力和机械控制均由压缩气体完成。呼吸机的结构二、呼吸管路是呼吸机主体与病人联接的部分。为便于活动，管路要易于弯曲，但又不能曲折阻碍气流；管路可压缩容积要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内；婴儿用的管路直径要小于成人；吸、呼管道多以三通接头与病人气管插管联接，注意联接处切忌用细小口径的管，以免增加阻力。呼吸机的结构三、导向阀门导向阀门的作用：在呼吸过程中，保证气体能按规定方向流动；阀门种类：机械阀门或电磁阀门，以保证吸气时呼气口不漏气，呼气时气体不受阻而自由排出；由于呼吸机连续使用，每天呼吸阀门动作数万次，因此阀门的质量要求很高，是呼吸机关键部件之一。呼吸机的结构四、加温湿化装置湿化装置的作用：提供合乎生理需要的温暖而潮湿的吸入气，其温度近于体温，相对湿度近于100％。最常用的是加温湿化器，使气体通过加温的水罐而湿化，罐内温度稍高于体温，吸入气在气管入口的温度受室温、气体流速、罐内外温差和管道长度的影响。现代的湿化器在吸气口有温度监控装置，能自动调节。呼吸机的结构五、氧浓度调节器氧浓度可在21％～100％之间任意调节，为此需要高压氧和压缩空气为气源。有些电动呼吸机通过流量表将氧气定量地加入吸气气囊与空气相混，可根据每分钟通气量和氧流量估算氧浓度。呼吸机的结构六、同步装置呼吸微弱或呼吸停止的患儿应用呼吸机不需要同步装置，只要保证合适的通气量即可满足要求。但在多数有一定呼吸能力的患儿进行辅助呼吸时，常需要同步装置。同步装置的调控：通过压力传感器通过流量传感器呼吸机的结构七、监测装置监测呼吸机的工作：如压力(吸气峰压、平均气道压、呼气末正压)、呼吸频率、气流量、吸入氧浓度和吸入气温度等；监测患儿呼吸功能及呼吸力学：如潮气量、每分钟通气量、顺应性、气道阻力等。根据临床需要设定各项指标可允许的上、下限；超限报警，大大增加了应用呼吸机的安全性。工作原理肺泡通气动力：肺泡和气道口的压力差。正常呼吸：吸气时胸廓扩展，胸腔内形成负压，产生大气-肺泡压力差使气体进入肺泡。呼气时胸廓复位，因弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。呼吸机：在呼吸道开口以气体直接施加正压，超过肺泡压力产生一个压力差，气体便进入肺泡而产生吸气；释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气排出体外。SLE2000婴儿呼吸机活瓣系统工作原理图呼吸机的作用呼吸机的治疗作用呼吸机对机体的影响机械通气与肺损伤呼吸机的治疗作用改善通气：为呼吸机最基本的作用。改善换气：改善V/Q比值，减少肺内分流。减少呼吸功：减少呼吸肌作功，机体氧消耗减少；通过减轻呼吸负担，使循环负担减轻。保持呼吸道通畅：便于呼吸道的湿化和痰液引流；吸气时正压可增大潮气量，有利于肺泡扩张，可预防肺不张。呼吸机的治疗作用V/Q比值是指每分钟肺泡通气量（V）和每分钟肺血流量（Q）之间的比值。正常成年人安静时约为0.84新生儿初生时为1，24小时后为0.7-0.8呼吸机对机体的影响对呼吸的影响潮气量增大：是造成肺损伤的主要原因。呼吸死腔增加：吸气正压使气管、支气管内径扩大，增加解剖死腔；压力过大、吸气流速过高使大部分气体进入阻力较小的肺泡，阻力大的肺泡进气减少，加重气体分布不均，增加生理死腔。影响气体交换：压力过高使肺血流减少，加重V/Q比值失调和肺内分流。呼吸机对机体的影响呼吸功增加、呼吸肌易疲劳：呼吸肌应用不当，人机对抗，增加呼吸功。长时间上机，脱机时呼吸肌易疲劳。呼吸中枢抑制：应用呼吸机后肺内压力感受器传入冲动，使吸气神经元抑制，自主呼吸减弱或停止。内生性呼气末正压（内生性PEEP）：肺泡过度充气，气体滞留使肺泡内压在整个呼吸过程保持正压。呼吸机对机体的影响对循环的影响吸气时胸内压增加，影响静脉回流；吸气时对心脏的压迫作用，影响心脏充盈；吸气时肺泡内压力增加，肺循环血量减少，右心负担加重。上述作用可引起BP降低、心输出量减少机械通气与肺损伤呼吸机相关性肺损伤（Ventilatorassociatedlunginjury，VALI）：指机械通气的高压力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部急性或慢性损伤。种类：气压伤、容积伤、氧毒性伤、肺不张伤和生物伤新生儿呼吸机的选择新生儿呼吸机基本要求能提供各种通气方式；机身及其管道孔腔小、顺应性低；潮气量变动范围较大（5ml－200ml）；RR能在5－150次/分的范围内变动；具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力；新生儿呼吸机基本要求IT/ET可在较小范围内精确调节，IT在0.2～1.5秒范围内，起码在0.05秒级可调，最好是在0.01秒级可调；具有空气氧气混合装置，能精确地调节FiO2，可调范围为21%－100%；PEEP装置，可调范围为0－15cmH2O；温化和湿化气体装置；报警装置，能对低压高压、低氧高氧和时限等进行报警提示。新生儿呼吸机基本要求如能监测VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸气末压、PEEP、MAP、气道阻力、胸肺顺应性等呼吸动力学指标，并从显示屏上监测压力-时间、流速-时间曲线及压力-容量环、流速-容量环等呼吸功能则更佳。目前用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机新生儿呼吸生理特点潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为5～8ml/kg早产儿VT：8-10ml/kg新生儿呼吸生理特点补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为20-25ml/kg补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为5-10ml/kg残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml/kg新生儿呼吸生理特点每分通气量(minuteventilationvolume，MV)指每分钟进或出肺的气体总量MV=VT×呼吸频率足月新生儿一般为200～300ml/kg意义：机体通气功能的指标，受呼吸深浅的影响不能准确反映机体实际的有效通气水平呼吸衰竭早期可高于正常严重呼吸衰竭时则大多低于正常新生儿呼吸生理特点死腔(deadspace,VD)和肺泡通气量新生儿解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生儿肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常2mL/kg肺泡通气量=（VT-VD）×呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量机械通气的适应证、禁忌证与应用时机适应证严重通气不足由肺内、肺外原因引起严重通气不足而产生中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，均可应用机械通气治疗。肺内原因常见的有肺部感染、气道梗阻等；肺外原因包括中枢神经系统感染、严重脑水肿或颅内出血等，以及呼吸肌麻痹引起的通气不足。适应证严重换气障碍单纯换气功能障碍可通过提高吸入氧浓度来解决，若效果不佳或合并通气功能障碍，需用机械通气治疗。如呼吸窘迫综合征、肺出血、肺水肿等引起的严重换气功能障碍，必须应用机械通气治疗。适应证神经肌肉麻痹各种原因引起的神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、膈神经麻痹、麻醉剂或镇静剂过量抑制呼吸等，可使呼吸运动明显减弱，肺活量减少，导致明显缺氧，需要机械通气支持呼吸。适应证胸部和心脏手术后为预防呼吸衰竭发生和加重，保护心脏功能，减轻呼吸和循环负担，可应用机械通气支持呼吸。适应证反复呼吸暂停新生儿，尤其早产儿反复呼吸暂停，经药物治疗无效，应给予机械通气治疗。适应证心肺复苏各种原因导致心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动或扑动等，经心肺复苏处理后，应尽早给予机械通气。禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气对于已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气应用指征治疗性通气指征：在FiO2为0.6时，PaO26.67kPa或TcSO285%，CPAP治疗无效，有紫绀型心脏病除外；PaCO29.33kPa(70mmHg)伴pH7.25；反复发作的呼吸暂停；确诊为RDS。应用指征支持性通气指征：动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间内不能改善；机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正；存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加；严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期。机械通气模式常用机械通气模式间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）间歇正压通气（IPPV）是控制通气最常用通气方式。呼吸器在吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气时压力降到与大气压相同，肺泡气借助肺组织的回缩而排出。主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。有自主呼吸者，可发生人-机对抗。若调节不当，可发生通气不足或过度。此时可用药物抑制患儿自主呼吸。IMV/SIMVIMV指呼吸机以预设频率进行正压通气，两次机械呼吸周期间允许患儿自主呼吸；SIMV指呼吸机按照患儿自主呼吸要求，提供预设的正压通气，可避免人-机对抗。IMV/SIMV频率高时，可抑制自主呼吸，提供完全的通气支持，其作用等同于CV；IMV/SIMV频率为零时，就不提供通气支持，患儿完全自主呼吸。常用于有较弱、不规则自主呼吸的患儿以及作为撤离呼吸器前的一种过渡性机械通气形式。呼气末正压通气(PEEP)在IPPV的前提下，于呼吸末借助装在呼吸端的限制气流活瓣，使气道压力大于大气压，此压力称为PEEP。在自主呼吸时，若患儿的气道压力在吸气相、呼气相都是正压，就称为CPAP；若患儿气道压力在呼气时是正压，而吸气时降低为零或负压，称为呼气气道正压（EPAP）。PEEP压力一般在0.19-0.78kPa（2-8cmH2O）左右，其作用与CPAP相同。呼气末正压通气(PEEP)最佳PEEP：指达到最佳的氧运输、最佳的组织氧合和最少呼吸功，而副作用最小的PEEP水平。最佳PEEP的判断标准为：最佳动脉血气、最大氧运输、压力－容量曲线上的下转折点、最大肺静态顺应性、胸部CT肺膨胀最佳。呼气末正压通气(PEEP)主要用于低氧血症、肺炎、肺水肿及肺不张的预防和治疗。由于PEEP增加胸腔内压，压迫心脏，可对血液动力学产生影响，故禁用于严重循环功能衰竭、低血容量、肺气肿、气胸和支气管胸膜瘘的患儿。持续气道正压通气（CPAP）在有自主呼吸的前提下，由呼吸机或CPAP专用装置在呼吸周期的吸气相和呼气相均产生高于大气压的气道压力。可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺内分流，纠正严重的低氧血症。适用于自主呼吸较强，气道通气无障碍的情况。主要应用于呼吸暂停、RDS、肺水肿、肺不张、Ⅰ型呼吸衰竭及拔管撤机后。辅助/控制通气（A/C）A/C将辅助通气与控制通气结合在一起的一种通气模式；无论是A/C的A或C时，其通气均可称为IPPV，定压通气或定容通气模式均可有A/C模式。这种通气模式既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。压力支持通气（PSV）近年发展起来的一种减少患儿呼吸功的呼吸支持方式。在自主呼吸基础上，通过自主吸气触发呼吸器送气，使气道内压力有所增加，其通气量包括自