心血管系统

心血管系统心肌灌注显像原理：正常心肌能摄取正一价金属阳离子和99mTc标记的异腈类心肌灌注显像剂而显影，其摄取量与心肌局部的血流量呈正相关。当冠状动脉发生狭窄时，局部心肌血流量减少，该局部心肌对显像剂的摄取也减少，缺血愈严重，对显像剂摄取愈少或无摄取。适应症1、心肌缺血和心肌梗死的诊断和鉴别诊断，尤其是存活心肌的检测。2、有胸痛或心律不齐等症状而临床不能明确诊断者。3、无胸痛等临床症状而心电图检查卫为阳性。4、已行冠状动脉造影，但仍需进一步明确心肌缺血的范围和程度。5、冠心病患者行内外科治疗的疗效观察和评价。6、心肌梗死患者的预后评价。7、室壁瘤的诊断。8、心肌病的辅助诊断。显像剂99mTc-MIBI99mTc-MIBI是一种脂溶性正一价的小分子络合物。静脉注射后通过被动扩散机制进入心肌细胞，再由主动转运机制浓聚于线粒体中；心肌细胞对其摄取量与局部冠状动脉血流量呈正相关，即可根据心肌局部的分布量来判断有无冠状动脉病变。注射后，99mTc-MIBI迅速被心肌摄取，静息时1h后心肌平均摄取量达1％，运动负荷后心肌平均摄取量达1.4%。99mTc-MIBI主要通过胆道系统排泄。心肌各壁与相应供血的冠状动脉显像方法一般准备：静脉注射99mTc-MIBI20mCi后30分钟进食脂餐（炸鸡蛋/牛奶），注药后1－2h开始采集。断层采集：将病人固定与检查床上，双手抱头，探头从右前斜45o（RAO）起始向左后斜45o（LPO）顺时针旋转180o，一般每隔6o采集一幅图像，共30帧，然后由计算机进行图像重建成三个断面：垂直长轴、水平长轴、短轴正常图像1、垂直长轴断面此断面平行于心脏长轴，自心尖纵贯心底部，切面从右侧室间隔向左侧外侧壁行上下切割而成，切面成弧形。此断面科显示左室前壁、心尖、下壁及后壁。2、水平长轴断面该断面平行于长轴，由心腔自上而下或自下而上水平切割，上方为前壁，下方为心脏隔面，切面成弧形。此断面科显示左室间隔、心尖及侧壁。3、短轴断面于水平长轴成垂直关系，自心尖向心底部行上下切割，切面成环形。可显示左室各壁。短轴垂直长轴水平长轴极坐标靶心图在重建心肌短轴断层图像时，自心尖向心底部制成连续短轴切面，每一层面形成一个圆周剖面圈，按同心圆方式排列，圆心为左室心尖部，从心尖到心底部的各层圆周剖面圆依次套在外圈，形成左心室展开后的全貌平面图。异常图像分析判断断层心肌显像图异常的原则是在两个不同方向的断面同一心肌在连续2各或2个以上层面上出现放射性稀疏或缺损区方可定位异常，大致分为四个类型。1、心肌缺血负荷心肌显像表现为局部心肌阶段存在放射性稀疏或缺损，静息图上明显或完全填充，为典型心肌缺血。2、心肌梗死负荷于静息显像图上见到同一部位均呈放射性缺损区，形态大小一致。3、混合型（心肌缺血＋心肌梗死）4、花斑样改变在负荷或静息图上均表现为心肌壁内放射性分布弥漫性不均匀，但不呈心肌节段性分布，多见于心肌病或心肌炎。心肌梗死心肌缺血PTCA后再狭窄心肌负荷试验心肌灌注负荷试验可分为两类：1、运动负荷试验2、药物负荷试验运动负荷试验原理：人体心脏具有很强的储备功能，即使冠状动脉狭窄达到70％时，由于冠状动脉自身调节作用，在静息心肌灌注显像图上看不到血流降低；但是在冠状动脉狭窄达40％左右时，心脏的储备功能实际上已受到损害，如果给患者一定量的运动负荷，正常的冠状动脉为适应心肌氧耗可增加其血流量的3－5倍，而有病变的冠状动脉血流量不能相应增加，导致局部心肌血流灌注不足合心肌氧供需的不平衡，这是在心肌灌注显像图上表现为放射性稀疏、缺损区。因此，运动试验能反映冠状动脉的储备功能，能早期显示冠状动脉的病变，达到早期无创性诊断心肌缺血的目的。适应症冠心病、心肌缺血的诊断及需要了解心脏储备功能者禁忌症心脏功能严重受损、近期心梗、不稳定心绞痛、严重高血压及心率失常者运动试验的方法1、自行车功量计运动试验（踏车试验）2、患者坐或半仰卧于踏车运动床上，建立心电监护及静脉通道；3、按运动量分级方案逐级增加运动量，并随时记录心电图和血压；4、直至达到次级量，静脉注射心肌显像剂，并继续运动1分钟；5、停止运动后继续监护心脏情况3分钟6、注射显像剂后30分钟进脂餐，1小时后显像终止运动的指标◇达到预期心率(次/min):190－年龄◇心电图ST段水平压低≥1mm◇心绞痛发作◇血压异常升高≥28kPa或下降幅度≥1.3kPa◇出现心律失常，严重心律紊乱（室速）◇患者极度疲劳药物负荷试验1、潘生丁试验2、多巴酚丁胺试验3、腺苷试验腺苷试验原理：腺苷试验室直接静脉滴注稳定流速的外源性腺苷，过量的腺苷可导致小冠状动脉扩张，同样室冠状动脉狭窄处前后的压力差增加而导致正常心肌于病变心肌血流量差别加大，诱发病变区缺血的发生，在心肌显像图上出现放射性稀疏、缺损区。适应症不能运动及运动量不能达到要求的患者，如年老体弱、下肢疾患、冠脉手术或溶栓治疗后的疗效观察及预后估计。禁忌症急性心肌梗死、严重左主干病变、不稳定性心绞痛、支气管哮喘、低血压、氨茶碱过敏等试验方法静脉注射法：1、检查前24h停用潘生丁及氨茶碱类药物，当日忌用吗啡、茶等饮料；2、建立静脉通道，静脉匀速滴注腺苷6分钟，3分钟时对侧静脉注射示踪剂并按时显像；3、静脉滴注腺苷前建立心电监护，直至滴注结束后3分钟；注意事项1、腺苷作用强而快，能抑制窦房结或房室结的传导，可能诱发房室传导阻滞，因此，有病窦综合症或房室传导阻滞的患者不宜做本试验。2、腺苷在血浆中的半衰期小于10秒，因此，发生症状后，减慢滴注速度或停止滴注，症状会即刻缓解或消失。心肌代谢显像——无创检测存活心肌的“金标准”利用心肌葡萄糖代谢显像剂（18F—FDG）显像能够鉴别冠心病患者存活心肌和瘢痕心肌。从而指导冠心病患者地治疗方式。心肌梗死后如果梗死区内仍有存活的心肌，采用积极的血运重建，心室功能可疑恢复；如果梗死区内完全时坏死心肌和瘢痕组织，则心室功能已不可能恢复，血运重建意义不大。“冬眠心肌”，是指冠状动脉血流灌注减少引起室壁运动障碍，但心肌并未完全坏死，恢复血流灌注后，心脏收缩功能可全部或部分恢复。“顿抑心肌”，是指心肌短时间缺血后，引起心室功能严重障碍，血流灌注恢复后需数小时或数周后，心室功能才能恢复。“冬眠心肌”与“顿抑心肌”都属于存活心肌，特点是：心肌细胞基本代谢始终存在。灌注显像结合代谢显像评价存活心肌1、灌注、代谢显像均正常——正常心肌。2、灌注异常、代谢存在（灌注/代谢不匹配）——心肌存活的表现。3、灌注、代谢均缺失（灌注/代谢匹配）——心肌组织完全梗死、瘢痕化的表现。灌注－代谢匹配灌注－代谢不匹配放射性核素下肢静脉显像原理：自足背静脉注入放射性示踪剂，当其随静脉血液经下肢深浅静脉回流心脏时，进行连续追踪显像可显示下肢深、浅静脉影像。用于判断下肢静脉有无回流障碍。适应症1、血栓栓塞性静脉炎的诊断。2、静脉瓣膜功能不全的辅助诊断。3、大隐静脉剥脱术前，了解深静脉通畅情况。4、其他原因引起的静脉血栓形成，如外伤、妊娠、长期卧床等。显像剂99mTc-MAA具有附着于血栓上的特点，动态显像之后做延迟显像（15min），可探测血栓的部位，还可行肺灌注显像。显像方法病人仰卧于检查床，在双侧下肢踝关节上方用止血带阻断浅静脉，自足背静脉缓慢推注显像剂，同时启动SPECT，从下而上延静脉通道追踪显像剂回流情况，指导下腔静脉显影。由于止血带阻断了浅静脉，迫使显像剂自深静脉回流。然后，放松止血带，继续推注示踪剂以同样方式显像，即为浅静脉影像。正常图像首次显像显示胫静脉→腘静脉→股静脉→髂外静脉、髂总静脉→下腔静脉等全程深静脉影像。静脉形态连贯、单一，无放射性中断和侧支循环；延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。放松止血带后大隐静脉于深静脉内侧显影，向上汇入髂外静脉。正常影像应显影连贯，密度均匀，上下口径基本一致。异常图像静脉影像缩窄或中断，出现显影的侧支循环通道；99mTc-MAA延迟显像时见远端静脉内有放射性滞留，血栓部位呈点状或条索状浓聚灶。合并肺栓塞时，肺灌注影像可见放射性缺损区。谢谢！