心血管系统影像诊断(二)

医学影像系2020/1/221第五篇心血管系统影像诊断（imagingdiagnosisofheartandgreatvessels）第二章心血管系统常见疾病陈光祥医学影像系·影像诊断与技术学教研室医学影像系2020/1/222常见心血管疾病影像诊断教学目的掌握风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现；掌握房间隔缺损的影像表现；掌握法乐四联症影像表现；掌握心包积液的影像诊断；掌握主动脉夹层的影像诊断；医学影像系2020/1/223常见后天性心血管疾病影像诊断风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）–概述分急性或恶急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心瓣膜病两大类；前者X线缺乏特征；后者为风湿性心瓣膜炎的后遗损害，为常见心脏病，好发年龄20-40岁，女多于男。二尖瓣最常见，次为主动脉瓣及三尖瓣。医学影像系2020/1/224二尖瓣狭窄病理解剖–二尖瓣环瘢痕收缩及腱索粘连；–瓣膜表面粗糙、硬化、弹性减低及赘生物形成；–瓣叶增厚、粘连、融合，致瓣口开放幅度小。风湿性心脏病医学影像系2020/1/225–二尖瓣狭窄血液动力学–二尖瓣口以上左心房前负荷增加，排血受阻，血液郁积，压力升高，心腔扩大，晚期衰竭；肺循环：肺静脉回流受阻、肺瘀血、肺静压升高，肺水肿，晚期继发肺动脉高压；右心室后负荷增加，排血受阻，肥厚，扩大，晚期衰竭。风湿性心脏病医学影像系2020/1/226–二尖瓣狭窄血液动力学–二尖瓣口以下左心室血量减少、萎缩；主动脉血量减少、萎缩；风湿性心脏病医学影像系2020/1/227–二尖瓣狭窄临床表现–风湿热、关节疼痛病史；–心累气促，二尖瓣面容，心衰时，泡沫痰，咯血，肝大，腹水等；–心尖区隆隆样舒张期杂音，肺动脉瓣区二音亢进。风湿性心脏病医学影像系2020/1/228二尖瓣狭窄:X线表现–肺循环肺瘀血，继发性肺动脉高压；心功不全者，出现间质性、肺泡性肺水肿，间隔线；肺内含铁血黄素沉着。风湿性心脏病医学影像系2020/1/229MS肺淤血医学影像系2020/1/2210二尖瓣狭窄X线表现：心脏二尖瓣形心，轻到中度增大，少数可见二尖瓣钙化(特异性征象)；左心房、右心室增大，后期右心房增大；左心室小；主动脉及上腔静脉主动脉球小，右心衰时上腔静脉增宽。风湿性心脏病医学影像系2020/1/2211风湿性心脏病医学影像系2020/1/2212风湿性心脏病医学影像系2020/1/2213二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全病理解剖：–兼有二尖瓣狭窄的病理改变；–瓣膜增厚卷缩、僵硬，腱索断裂，致左心室收缩时瓣叶不能完全闭合。风湿性心脏病医学影像系2020/1/2214二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全–血流动力学：二尖瓣狭窄的血液动力学改变；左心室收缩时，血液经关闭不全瓣口返流入左心房，更加重左心房负荷，扩大显著；左心室舒张时，左心房排至左心室血液相对增多，加之左心室承担全身供血功能，故左心室肥厚、扩大；与正常心脏比较，主动脉血流量改变小，故可略小或正常。风湿性心脏病医学影像系2020/1/2215–二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全临床表现：–二尖瓣狭窄的临床表现；–心尖区双期杂音。风湿性心脏病医学影像系2020/1/2216二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全X线表现：–肺循环同二尖瓣狭窄；–心脏二尖瓣型心，中到重度增大；特大左心房，右心室增大，左心室增大（关键）；–主动脉及上腔静脉主动脉正常或略小，右心衰时上腔静脉增宽。风湿性心脏病医学影像系2020/1/2217风湿性心脏病医学影像系2020/1/2218MS二尖瓣双病变特大左心房医学影像系2020/1/2219风湿性心脏病风心病—单纯二尖瓣狭窄的介入治疗(球囊扩张术)医学影像系2020/1/2220风湿性心脏病—介入前后比较医学影像系2020/1/2221慢性肺源性心脏病（Chronicpulmonaryheartdisease）–概述慢性肺源性心脏病–慢性肺部病变；–肺血管病变；–严重胸廓畸形所致；肺部慢性病变，以慢性支气管炎、肺气肿最常见。常见后天性心血管疾病影像诊断医学影像系2020/1/2222后天性心脏病——慢性肺源性心脏病–病理生理广泛肺纤维化，肺气肿，毛细血管床闭塞、减少，肺血管外周阻力升高，导致肺动脉高压；慢性肺部病变，换气功能差，慢性缺氧至广泛肺小动脉痉挛，导致肺动脉压升高，肺动脉高压；肺动脉高压，导致右心室后负荷增加，肥厚，扩大，晚期衰竭。慢性肺源性心脏病医学影像系2020/1/2223临床表现长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、心累、气喘。发绀、杵状指、桶状胸、P2亢进。心电图右心室肥厚，心肌劳损。慢性肺源性心脏病医学影像系2020/1/2224X线表现慢性肺部疾病（慢支炎、肺气肿、弥漫肺纤维化等）；小血管收缩性肺动脉高压（肺动脉段膨隆延长，右下肺动脉干径1.5cm，肺门截断，肺野血管纤细）；右心室增大（流出道肥厚、延长，高径10cm）。慢性肺源性心脏病医学影像系2020/1/2225慢性肺源性心脏病医学影像系2020/1/2226冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病-危害中老年健康的重要心脏病之一；-发病率占所有心脏病的第3位；-影像检查是确诊本病的重要手段；定义-冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病；-冠状动脉功能性改变（痉挛）引起的心脏病。医学影像系2020/1/2227冠心病病理冠脉粥样硬化：血管内膜下脂肪沉积→纤维组织增生→突向血管腔粥样斑块形成→钙化斑块。冠脉狭窄、阻塞：粥样斑块增大融合及斑块发生溃疡，继发血栓形成→导致血管腔狭窄、阻塞。狭窄程度划分：I级狭窄25%以下（轻）II级狭窄26-50%（中度）III级狭窄51-75%（中度）IV级狭窄75%以上（重度）医学影像系2020/1/2228冠心病病理冠脉狭窄、阻塞→心肌缺血、缺氧、梗死→局灶性或广泛心肌梗死，包括心内膜下心肌梗死，贯通性心肌梗死→乳头肌断裂（可导致二尖瓣关闭不全）；室间隔穿孔（可产生左向右分流）；心室破裂（产生心包填塞）；愈合性心肌梗死：梗死区肉芽组织、纤维组织增生形成瘢痕；医学影像系2020/1/2229冠心病病理心肌梗死修复过程中广泛纤维化→心肌失去活力→心腔内血液压力导致局部心壁向外瘤样膨突（室壁瘤的形成）→心室射血功能降低→充血性心力衰竭；临床表现：心绞痛、心律失常及心力衰竭等。医学影像系2020/1/2230影像学表现(X线平片)肺循环及胸部心衰时可出现肺淤血。急性心肌梗死后综合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）；冠状动脉钙化；心脏主动脉型或普大型，左心室大为主，左心缘区域性搏动减弱或消失，反向搏动或不规则搏动；室壁瘤：左心缘局限性膨突，搏动消失或反向搏动。医学影像系2020/1/2231影像学表现：(X线平片)医学影像系2020/1/2232冠状动脉及左心室DSA表现冠状动脉狭窄或闭塞(部位、范围、程度)粥样斑块（腔内充盈缺损）及狭窄后扩张；左心室腔形态、大小、心壁运动异常，射血分数下降；室壁瘤（部位、大小、形态）；医学影像系2020/1/2233冠状动脉及左心室DSA表现医学影像系2020/1/2234冠心病支架医学影像系2020/1/223564层螺旋CTmulti-slice—CTA单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好医学影像系2020/1/2236心肌桥的显示医学影像系2020/1/2237冠脉异常起源的评价医学影像系2020/1/2238冠脉软斑块、中度狭窄医学影像系2020/1/2239男性，70岁，右冠状动脉狭窄65％，软斑块形成CT值：61-68Hu冠状动脉狭窄的评估医学影像系2020/1/2240冠脉软斑块伴钙化斑块医学影像系2020/1/2241冠脉多发斑块伴多发钙化斑块医学影像系2020/1/2242冠状动脉狭窄与DSA对比医学影像系2020/1/2243冠状动脉搭桥手术后的检查医学影像系2020/1/2244对冠状动脉置入支架的情况进行了解MPR显示支架与血管管腔横轴血管断面上见部分管腔有软斑块SVR图象显示冠状动脉及支架的外部情况，不能观察到血管内情况医学影像系2020/1/2245影像学表现(MRI)急性心肌梗死：梗死区T1WI信号减低，T2WI心肌信号增高，增强后为延迟强化，室壁变薄，运动减弱。陈旧性心肌梗死：梗死处心肌T1WI、T2WI信号减低。室壁瘤：病变区心壁薄，局部无运动或反向运动，瘤内附壁血栓。医学影像系2020/1/2246医学影像系2020/1/2247前壁心内膜梗塞15s1m4m10m医学影像系2020/1/2248原发性心肌病（Cardiomyopathy）–概述凡侵犯心肌的病变，统称心肌病；病因不明者为原发性心肌病，分扩张型、肥厚型、限制型，扩张型常见；已知病因或合并其他疾病的心肌损害为继发性心肌病。常见后天性心血管疾病影像诊断医学影像系2020/1/2249病理生理扩张型：常见，侵犯心室致心室扩大，心肌软弱乏力，收缩力差。肥厚型：累及室间隔及乳头肌突向心腔致心室流出道狭窄，心腔舒张受限。限制型：心内膜增厚，心内膜下肌纤维化，侵犯心室流入道，舒张受限。原发性心肌病医学影像系2020/1/2250X线表现肺循环–正常或轻度肺瘀血，特点是与心脏增大程度不相称；–心衰时，肺瘀血程度重，并出现肺水肿；原发性心肌病医学影像系2020/1/2251–心脏心形呈普遍增大型，中到重度增大；全心增大，心室增大为主，左心室增大更显著；心缘搏动普遍减弱，但不消失；–主动脉大小正常，或相对偏小；主动脉搏动减弱，右心衰上腔静脉增宽。原发性心肌病医学影像系2020/1/2252扩张型心肌病医学影像系2020/1/2253扩张型心肌病医学影像系2020/1/2254肥厚型心肌病医学影像系2020/1/2255分类按血液动力学变化，分左向右分流、右向左分流，无分流三类；按临床症状体征，分紫绀型、无紫绀型两类；按X线肺血管变化，分肺多血、肺少血、肺血无改变三类。常见先天性心脏病影像诊断医学影像系2020/1/2256房间膈缺损（左向右分流肺多血无紫绀类先天性心脏病）病理解剖–原发隔上部组织吸收过多，继发孔过大，不能封闭。–继发隔发育不全残缺，或卵圆孔过大，不能闭合。继发孔型房间膈缺损医学影像系2020/1/2257血液动力学变化继发孔型房间膈缺损医学影像系2020/1/2258临床表现心悸、心累，易感冒，晚期肺动脉高压，分流逆转，晚发紫绀、右心衰竭。胸骨左缘二、三肋隙Sm，P2亢进，分裂。继发孔型房间膈缺损医学影像系2020/1/2259X线表现–肺循环肺充血、“肺门舞蹈”、晚期肺动脉高压。–心脏二尖瓣型，中度增大，右房室大，右房明显，左室小。–主动脉主动脉球小。继发孔型房间膈缺损医学影像系2020/1/2260X线表现肺静脉或左心房造影；造影导管置于肺静脉或左心房，肝锁位摄影；直接显示ASD位置大小，肺静脉显影后，左、右房同时显影。继发孔型房间膈缺损医学影像系2020/1/22612020/1/2261继发孔型房间膈缺损MSCT医学影像系2020/1/22622020/1/22室间隔缺损MSCT医学影像系2020/1/22632020/1/2263动脉导管未闭MSCT医学影像系2020/1/2264法乐氏四联症（右向左分流肺少血紫绀类先天性心脏病）病理解剖–肺动脉狭窄：右心室流出道管道狭窄，伴肺动脉发育差；–室间隔缺损：膜部高位，大多数3cm；–主动脉骑跨：主动脉分割粗大，右前移骑跨VSD上，可合并右位主动脉弓等；–右心室肥大：因肺动脉狭窄，肺动脉发育差，右室压↑，继发肥厚扩大。常见先天性心脏病影像诊断医学影像系2020/1/2265血液动力学法乐氏四联症医学影像系2020/1/2266–临床表现心悸、心累、发育差、喜蹲踞、不好活动；早发全身紫绀、杵状指、趾；胸骨左缘（2-4）肋隙粗糙SM，P2减弱或消失。法乐氏四联