外科病人的体液失调

1第三章外科病人的体液失调Disorderofbodyfluidmetabolismofsurgicalpatient北京安贞医院SICU陈峣2水、电解质代谢酸碱平衡的失调Fluidelectrolytemetabolismanddisorderofacid-basebalance水+电解质体液（bodyfluid)细胞内液（ＩＣＦ）细胞外液（ＥＣＦ）3体液中的“水”••男性６０％体重（bodyweight)•女性５０％体重•新生儿８０％体重•１４岁以上≈成人•ＩＣＦ：主要分布于肌肉中ＥＣＦ：血浆５％（bodyweight)•40%bodyweight(male)组织间液１５％（bodyweight)•35%bodyweight(female)•组织间液功能性细胞外液•脑脊液•消化液无功能性细胞外液•关节液（占１～２％体重）4“水”的“来”与“去”•人体水的来源：•１、摄入(2000-2200ml)•２、内生水（３００ml)•人体水的排出：•１，尿１５００ml•2,便１５０ml•3,皮肤５００ml•4,呼吸３００ml•“来”≈“去”5体液中的离子•ＥＣＦ：阳离子：Na+•阴离子：Cl-HCO3-Protein•ICF:阳离子：K+、Mg++•阴离子：HPO42-、Protein渗透压：290-310mmol/L渗透压=2×(Na++K+)+BUN+Glu6体液平衡的调节•渗透压：丘脑→垂体后叶→抗利尿激素•血容量：•肾素-醛固酮系统•正常情况下二者是协调的，当大失血等时以维持血容量为主。7•水分丧失→渗透压↑→丘脑→垂体后叶•→抗利尿激素↑→口渴→饮水•肾远曲小管集合管→水重吸收↑→血液稀释•→渗透压↓8•血容量↓→血压↓→压力感受器→肾素↑•→血管紧张素原→Ⅰ→Ⅱ→血管收缩,醛固酮•→Na+吸收↑，K+H+排泌↑→水重吸收↑•→血容量↑9水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性•在外科临床，不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题，随时需要我们能识别并予以处理。外科急、重病症，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸等严重内环境紊乱现象。任何一种水、电解质量及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从外科手术角度病人的内循环相对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加。10第二节体液代谢的失调Disorderofbodyfluidmetablism•容量失调•浓度失调•成份失调11一、水和钠的代谢紊乱Waterandsodiumdisorders•一、等渗性缺水（Isotonicwaterdeficitdehydration)急性缺水•水和钠等比例的丧失•血清Na正常、渗透压正常•细胞外液减少→血容量→肾素•醛固酮系统调节12•病因：•①消化液的急性丧失：肠漏、大量呕吐•②体液丧失感染区或软组织内：腹腔或腹膜后感染、肠梗阻13临床表现•尿少,厌食,恶心,乏力，但不口渴•舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥•短期丢失占体重5%•ECF的25%•丢失占体重6~7%除休克加重，微循环障碍，有代酸出现出现早期休克14诊断与治疗•诊断：病史+临床表现•体征：皮肤松弛表情淡漠脉快•血压•实验室：ＲＢＣＨＶＨb•血液浓缩•尿比重NaCl改变不明显•可有酸碱中毒，以酸为多•治疗：•①处理原因•②补液ＢＳＳ（Balancedsaltsolution)•缺丢量+生理需要量15低渗性脱水Hypotonicwaterdeficitdehydration•缺Na＞缺水多为继发性•血清Na,ECF低渗抗利尿激素•尿血容量抗利尿激素•少尿•重者休克低钠性休克•病因:•①消化液的持续丧失②大面积慢性渗出③排Na利尿16临床表现•根据缺Na程度不同而异•头晕，视觉模糊，乏力，脉搏神志不清昏迷ＮＰＮ•轻度：Na＜１３５mmol/L尿Na口渴不•明显，０.５g/Kg•中度：Na＜１３０mmol/L尿量•头晕，视物不清０.７５g/Kg•重度：Na＜１２０mmol/L昏迷•０.７５～１.２５g/Kg17诊断与治疗•诊断＝病史+临床表现•+实验室检查①尿Na+Cl-②低比重尿③血•液浓缩④血Na＋•治疗：①解除病因•②补Na：轻中度时要计算Na丢失量•测定血清Na•重度补充血容量，改善•微循环•③并发代酸时注意，补Na后可纠正，必要时•给予碳酸氢钠18•补钠公式•补钠量=(血钠正常值-血钠测得值)×体重×0.6（女性0.5）•17mmolNa+相当于1g氯化钠•第一日先补一半+理需要量4.5g•补等渗盐水，必要时可补高渗盐水19高渗性脱水Hypertonicwaterdeficitdehydration(原发性脱水Primarywaterdeficitdehydration)•水，Na同时丢失•缺水＞缺Ｎa••高渗状态肾素-醛固酮系统•尿少20病因及临床表现•病因：•水摄入不足：不能进食、高浓度肠内营养•水排出过多：大汗、渗透性利尿•临床表现：•轻度：口渴，尿少，２～４％体重•中度：口渴尿少、烦躁、乏力，皮•肤弹性差、眼窝下陷４～６％体重•重度：除上诉外，燥狂，幻觉，昏迷•＞６％体重21诊断与治疗•诊断：病史+临床表现•+实验室：①尿比重高②血液浓缩③血清Na150mmol/l以上•治疗：去除病因，以补水为主•计算缺少量，分两日补或当日补．体重每减１％补5００ml，注意尿量22二．钾的异常•血钾：３.５～５.５mmol/l•低钾血症（Hypokalemia)•血钾低于３.５mmol/l•原因：①摄入不足②排出过多③补液中K+、静脉营养钾盐不足④呕吐、胃肠减压、禁食、肠瘘⑤钾向组织内转移•临床表现：肌无力，腱反射减弱或消失，恶心，腹胀，•肠麻痹，呼吸肌麻痹．•心电：T波降低或倒置，ST段，QT间期延长，U波出现．•23诊断与治疗•诊断：根据病史体征，血钾低于3.5mmol/L•治疗：补氯化钾见尿补钾，不能过多•浓度不宜超过0.3%•速度不宜超过1.5g/h•完全纠正缺钾常需要3-5天24高钾血症（Hyperkalemia）•血清钾＞５.５mmol/LK+98%在细胞内•原因：•①排出减少②补钾过多③分布异常•临床表现：•无特异性，最危险的是心搏骤停•心电Ｔ波高尖、ＱＲＳ增宽、ＰＲ间期延长•诊断：血Ｋ+＞５.５mmol/L•治疗：停止摄入•排钾利尿、口服阳离子交换树脂•Ｋ转移Insulin+glucose•透析25第三节酸碱平衡的失调26酸碱平衡的维持•体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH值（7.35—7.45）•pH值指H+的负对数值•维持pH值恒定有两大机制•1、依靠缓冲系统，通过肺的调节•2、肾脏调节27缓冲系统•缓冲对：指弱酸以及其可以和游离H+相结合的阴离子•通过结合较小影响pH值，另可以去除H+•体液中以H2CO2/HCO3-缓冲对最为重要28缓冲系统•〔H+〕=K×（H2CO2/HCO3-）•pH=－㏒〔H+〕•pH=6.1+㏒HCO3-0.03×Paco2pH、HCO3-、Paco2反映酸碱平衡的三大基本要素29肾调节机制•通过Na+-H+交换而排H+•通过对HCO3-的重吸收而增加碱储备•通过产生NH3+并与H+结合成NH4+而排H+•通过尿的酸化过程而排H+30一、代谢性酸中毒•病因•碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘•酸性物质过多：丙酮酸、乳酸•肾功能不全31临床表现•重症病人疲乏、眩晕、感觉迟钝、烦躁•最突出的是呼吸深快，呼气有酮味•面颊潮红、心率快、血压低•腱反射减弱、神志不清、昏迷•易出现心律不齐、肾衰、休克32诊断•病史、体征•血气分析•代偿期pH正常，HCO3-、BE、Paco2均有所降低•失代偿期pH、HCO3-、BE、Paco2均有明显降低33治疗•病因治疗为首位•HCO3-低于15mmol/L或失代偿的病人常需要补充碳酸氢钠•休克的病人首先应积极抗休克治疗•纠酸时应防治低钾低钙34总结体液失调的处理原则35(一)制定补液计划36•1、补多少？补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。37•2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、白蛋白等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠用以纠正酸中毒。•3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢。③见尿补钾。38(二)安全补液的监护指标39•1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）•2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。•3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。•4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。•5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。