外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢北京天坛医院普外科闫文貌三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？四、代谢性酸中毒者如何治疗，用什么药纠正？复习思考题：一、人体血清钾的正常值是多少？什么是低血钾？什么是高血钾？二、低血钾病人静脉补钾的注意事项有哪些？一、正常血清钾为3.5---5.5mmol/L二、补钾原则及注意事项：•轻者口服；重者静脉补钾•静脉补钾时要作到四个不宜1、不宜过早：2、不宜过快：3、不宜过浓：4、不宜过量：三、呼吸深而快，伴有酮味口唇颜面潮红神经肌肉表现：重者神志不清或昏迷伴有对称性肌张力减退，腱反射减弱消化系统表现：恶心、腹胀，肠鸣音减弱或消失，肠蠕动减慢化验改变：PH值正常或；HCO-3PaCO2(代偿性)，尿呈酸性四、碳酸氢纳需要量(mmol)=(HCO3-正常值—HCO3-测得值)×体重(Kg)×0.45%碳酸氢钠每100ml中含HCO3-60mmol如：测得值为14mmol，体重60Kg，酸中毒计算：(24－14)×60×0.4=240mmol240÷60=4(400ml)本次授课内容要点：•人体的基本营养代谢•营养不良原因、诊断•外科病人的营养疗法一、营养物质的内容：(一)、广义的营养物质包括六大营养素：水蛋白质脂类无机盐糖维生素微量元素---铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充(二)营养物质的需求量：蛋白质---1g/kg/日热量---25kcal/kg或1800kcal(大卡)维生素---C：50—100mg；B1：2mg；B2：3mg；k：3mg/日无机盐：钾、钠、氯、钙、镁等二、机体能量需要消耗量的计算：基础能量消耗(BEE)(按HB公式计算)男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5×H－6.8×A女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85－4.68×AW---体重(Kg)，，H---身高(Cm)，A---年龄(年)举例：男性，40岁，体重为50Kg，身高170Cm，每日基础能量消耗是多少？BEE=66.5+13.7×50+5.0×170－6.8×40=66.5+685+850－272=1601.5(Kcal)三、外科病人营养不良的原因：1、禁食或消化吸收障碍2、损伤3、感染4、恶性肿瘤四、病人营养不良的估价(诊断)(一)体重下降：低于标准体重20%以下为轻度营养不良低于标准体重20--30%以下为中度营养不良低于标准体重30%以下为重度营养不良正常：男性大于10mm；女性：大于13mm如减至：40—50%为轻度30—39%为中度小于30%为重度营养不良(二)、三头肌皮皱厚度：(三)、内脏蛋白测定：•血清转铁蛋白测定：正常为2—2.5g/L1.8—2g/L为轻度1.6—1.8g/L为中度低于1.6g/L为重度营养不良•血清白蛋白测定：正常值35g/L28—34g/L为轻度21—27g/L为中度低于21g/L为重度外科病人的营养疗法营养支持疗法的一般原则•安全有效：补给途径有胃、肠道(口服)胃、肠外(静脉)临床上按具体病情选择•营养全面：原则是以热量为主，蛋白质为辅•掌握补给时机•不断进行调整胃肠外营养：(PN)一、适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5—7天者。外科角度常用于：1、营养不良者的术前应用；2、消化道瘘；3、急性坏死性胰腺炎；4、短肠综合征；5、严重感染与脓毒症；6、大面积烧伤；7、肝、肾功能衰竭等(一)、葡萄糖液：葡萄糖：来源丰富，价格低，临床最常用，补充100g/24h有显著节省蛋白质的作用缺点是：•25%---50%的高渗糖，不能经周围静脉输入•机体利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min过量、过快输入时则可引起高血糖，糖尿•临床上很少单独使用作为能源供应二、常用的静脉营养液：(肠外营养制剂)(二)、脂肪乳剂：脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：长链甘油三酯(LCT)中链甘油三酯(MCT)10%溶液为等渗液，含热量1Kcal/1ml，可经周围静脉输入单独输注时速度应慢，开始时1ml/min500ml输入需时5---6h(三)、复方氨基酸溶液：复方氨基酸有两种剂型：平衡型：溶液含EAA8种，NEAA8—12种，符合正常代谢需要，适用于大多数病人特殊型：溶液含EAA8种，仅含少数非必需氨基酸，适用于特殊的病人，(肾病、危重病人、严重创伤者)(四)、无机盐：需补充的电解质有：钾：10%氯化钾钠：10%氯化钠钙：10%葡萄糖酸钙镁：25%硫酸镁(五)、微量元素：(六)、维生素：复方注射液：每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素每支含正常人一日需要量复方制剂：每支含正常人一日各种维生素的需要量三、全营养混合液的基本组成全量配方：25%葡萄糖10004180(1000)20%脂肪乳剂2502090(500)10%葡萄糖500836(200)5%糖盐水500418(100)复方氨基酸10009.432507524(1800)9.4部分量配方：25%葡萄糖5002090(500)20%脂肪乳剂2502090(500)5%糖盐水1000836(200)复方氨基酸5004.722505016(1200)4.7mlKJ(Kcal)N(g)四、肠外营养的补给途径：(一)、经外周静脉的肠外营养途径：(PPN)适宜于用量小，PN支持不超过二周者(二)、经中心静脉的肠外营养途径：(CPN)采用上腔静脉插管(经外周静脉至中心静脉的肠外营养途径可经颈内静脉、头静脉、锁骨下静脉插管)适用于长期的肠外营养者五、应用肠外营养的注意事项：1、应用无菌条件下“全合一”混合袋输液2、定期(一般1—2日)测离子、血糖及肝肾功能3、输液速度应恒定，不应突然换用无糖溶液，以防体内胰岛素过多造成低血糖4、深静脉插管只用于输营养液，不能给药、输血、及抽血等5、每日或隔日检查导管和消毒插管处，更换无菌敷料六、肠外营养的监测：全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等血清电解质、血糖及血气分析：肝功能测定：营养指标测定：体重、血清白蛋白、转铁蛋白等七、肠外营养的并发症：(一)、技术性并发症：1、穿刺性肺损伤，产生气胸；2、穿刺性血管损伤，产生血肿；3、穿刺性神经及胸导管等损伤；4、空气栓塞：可在穿刺置管过程中，液体走空，导管接头脱开时发生；最为严重，可致死亡(二)、代谢性并发症：1、补充不足：电解质紊乱；微量元素不足；脂肪酸缺乏；2、糖代谢异常：低或高血糖；肝功能损害3、肠外营养本身：胆结石形成；胆汁瘀积；肠屏障功能下降(三)、感染性并发症：导管性脓毒症：病因：与置管技术、导管使用及导管护理有关表现：寒战、高热；感染性休克等处理：作液体细菌培养及血培养；去除输液袋及管，更换新液体；观察病情若发热仍不退，应拔除导管并作导管头培养，必要时应用抗菌素。肠内营养法：(EN)凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时均应选肠内营养法进行一、肠内营养的适应症：1、胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者2、胃肠道功能不良者(如消化道瘘、短肠综合征等)3、胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者(糖尿病、肝、肾衰竭者)二、肠内营养制剂：(一)、管饲饮食：由牛奶、豆浆、鸡蛋和蔗糖等配制而成(二)、要素饮食：(按成分可分为以下二类)1、以完全蛋白组成的营养制剂；适用于胃肠道功能正常者2、以水解蛋白(或氨基酸)成分组成的营养制剂；适用于胃肠道消化吸收功能不良者三、肠内营养的实施途径：(一)、口服：因有特殊气味，不宜口服(二)、鼻胃(十二指肠、空肠)置管；(三)、胃肠造瘘输给时作到先慢后快50ml/h，每8—12h后逐次增加浓度及加快速度；每天总液体量约2000ml。四、使用要素饮食注意事项：1、浓度由低到高，开始用12.5%--15%要素饮食溶液，温度要保持40℃左右。2、开始速度不宜过快，以40—50ml/小时滴注为宜。3、溶液配制后当日使用。五、肠内营养并发症：1、误吸：2、腹胀、腹泻：3、代谢性合并症：有高钠、高氯、高血糖、氮质血症等小结：一、外科病人营养不良的常见原因二、病人营养不良的估价(诊断)方法三、胃肠外营养(PN)制剂、方法及并发症四、肠内营养法(EN)制剂、方法及并发症