外科营养

外科营养朱曦北京大学第三医院危重医学科为什么要进行营养支持50%的住院病人营养不良禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活14天严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状态下分解加速，底物消耗增加代谢调节异常抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓易发生合并症或并发症，病死率增加营养不良在ICU患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.疾病不同，却会遇到同样的问题？创伤外科重症内科重症营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气延长HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.需要营养支持治疗危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.重点内容饥饿与感染状态下机体代谢改变判断营养不良的各种指标肠外营养肠内营养饥饿时的代谢变化饥饿血糖下降保护性措施：胰岛素分泌↓人的活动↓基础代谢率↓机体代谢变化：胰高血糖素↑生长激素↑儿茶酚胺↑血糖上升肝糖原肌糖原糖原分解蛋白质水解↑脂肪水解↑糖异生四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录2004年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫·布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。5月7日电7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。四川老中医挑战饥饿极限成功禁食49天创造纪录经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人。这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。创伤、感染后的代谢变化胰岛素抵抗水钠潴留高代谢状态IL－1βIL-6TNFα儿茶酚胺↑胰高血糖素↑促肾上腺皮质激素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑白三烯多肽类物前列腺素一氧化氮糖利用↓高血糖高尿糖蛋白分解↑脂肪分解↑氮排出↑静息能量消耗↑创伤/感染后外科病人的能量变化-20-100102030405060708090100110120中度禁食-14-0中小手术后-2-4腹膜炎5-25长骨骨折13-31严重感染28-55多发性创伤+人工通气52-72正常烧伤面积10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代谢率变化百分率应激时的能量消耗与蛋白丢失应激状况下氮的移动创伤或感染时机体代谢的特点：机体能量消耗增加创伤或感染时，能量消耗增加20～40%大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％糖异生及脂肪动员增加胰岛抵抗创伤或感染时机体代谢的特点：水电解质及酸碱平衡失调负氮平衡期称为分解代谢期正氮平衡期称为合成期常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见胰岛素抵抗（Insulinresistance，IR）是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，IR的机理：1循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。2胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。3胰岛素受体后缺陷。营养状况评定8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。2006年起闭经。营养状况的评定人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价内容1.体重：体重低于标准体重的15%。2.体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/（身高（M））2。正常值18.5～23。3.三头肌皮皱厚度（TSF）间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.9～13.7/18.1mm。4.上臂周径(AMC)判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM)。5.肌酐身高指数（CHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。营养状态的评定营养评价内容6.尿3—三甲基组氨酸测定7.血清蛋白测定8.细胞免疫功能9.生物电阻抗10.双能X线吸收法营养状态的评定代谢评价内容1.氮平衡试验氮平衡=入氮量-24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g。2.重要脏器功能肝肾功能3.葡萄糖和脂肪的代谢血糖水平和脂肪廓清情况营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080~9060~7960体质指数18.5~2317~18.416~16.916三头肌皮周厚度(正常值的%)9080~9060~8060上臂肌围(正常值的%)9080~9060~7960肌酐身高指数(正常值的%)9585~9470~8470白蛋白(g/L)3030~2524.9~2020转铁蛋白(g/L)2.0~4.01.5~2.01.0~1.51.0前白蛋白(g/L)21.6~2.01.2~1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200~1500800~1200800氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15-15白蛋白1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白营养不良的分类和特征消瘦型营养不良（marasmus）主要是能量缺乏，人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。恶性营养不良（Kwashiorkor）主要是蛋白质缺乏，人体测量指标值基本正常，血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。混合型（marasmickwashiorkor）蛋白质—能量缺乏型，可伴有脏器功能障碍，预后差。欧洲制定了营养风险筛查（NutritionRiskScreen，NRS2002）方法。《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NRS。目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需要接受PN、EN支持。营养风险筛查方案营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分营养评定胃肠功能是否良好肠内营养肠外营养长期短期胃肠造瘘鼻胃管饲周围静脉中心静脉是胃肠功能是否恢复完全营养是否耐受更丰富或口服饮食长期短期否公式营养口服饮食是否是否肠外营养的定义Totalparenteralnutrition（TPN）isapharmacologictherapywherebynutrients,vitamins,electrolytes,andmedicationsaredeliveredviathecentralvenousrotetopatientswhoareunabletotolerateenteralnutrition.由于疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉途径给予适量蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到促进疾病恢复和生命支持的一种方法。肠外营养的历史1959年美国外科医生FrancisMoore热量/氮比值为625kj（150kcal）：1的理论1961年瑞典内科医生ArvidWretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床1967-1968年美国外科医生StanleyDudrick和DouglasWilmore1970-1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出“Artificialgut”1970年后由美国向全世界发展1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN第一例肠外营养周绮思，1986年因患急性肠扭转，全部小肠和－半的结肠切除，成为“无肠女。中国第一例全静脉营养终生维持的病例由此诞生。这在中国是一个奇迹，在世界亦属罕见。1986年至今，作为中国第一例切除了全部小肠和一半结肠，靠静脉营养生存的妇女，周绮思在社会各界的帮助下，已像正常人一样生活了十多年。1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿，创造了向生命挑战的奇迹。肠外营养制剂能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖肠外营养主要能源，补充100g/天能显著节氮-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-PH3.5-6.5-10%用于CPN优点：1.来源丰富、价格低廉2.监测方便缺点：1.对静脉壁刺激大2.机体利用能力有限高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷肠外营养制剂葡萄糖外源葡萄糖供给量一般从100～150g/d开始,占非蛋白质热量（NPC）的50%～60%，总量不超过300～400g/d。早期限制在2.5～4mg/kg.min，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%，还需联合使用胰岛素。脂肪制剂PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%～30%，或占NPC的30%～50%，补充量在0.8～1.5g/kg·d是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带