外科补液与TPN配制

外科补液与TPN配制普通外科朱俊（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。补液2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。(二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日需钠约4.5—6g。需补充的钠量(mmol/L)=﹝血钠的正常值(mmol/L)—血钠的测得(mmol/L)﹞×体重(kg)×0.6(女性为0.5)17mmol/L钠相当于1g钠当日补充量=生理需要量+需要补充量的一半，剩下的在第二天补充。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，具有：参与维持细胞的正常代谢，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌的正常功能。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。13.4mmol/L钾相当于1g钾。3、钙离子：体内的钙99%储存于骨骼中。细胞外科的钙仅是总钙量的0.1%血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当稳定。当血清钙低于2mmol/L时，可发生手足抽搐、口周及指(趾)尖麻木等神经肌肉兴奋性增强等症状。4、镁离子：镁是体内占第四位的阳离子。约有一半镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅1%存在于细胞外液中，镁具有对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收缩、心脏激动及血管张力等重要生理功能。5、磷：在能量代谢中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。肠外营养磷制剂无机磷常与钙发生沉淀反应而基本不用，临床上常用有机磷甘油磷酸钠10ml/d.短期补液可不补充钙、镁，长期TPN供给时每日需补充钙、镁20-30mmol/L(约为10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁10-20ml)。全肠外营养（TPN)全胃肠外营养（TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来，随着医疗技术的发展，TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。肠外营养成分的组成水－人体的重要组成部分补液量=生理需要量+额外损失量要作到较为精确的补液：根据实验室所查血清钠量计算。所需补液量（ml）=K×现有体重×（所测血清钠值-血清钠正常值）（mmol/L）男性K=4女性K=3根据HCT计算：补液量（毫升）=（所测HCT-正常HCT）/正常HCT×体重（㎏）×200生理需要量约为50-60ml/kg补充量:1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）渗透压①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等；晶体液：胶体液=3:1(三)安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。热卡葡萄糖重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织愈合每天至少提供约100-150g碳水化合物，才能抑制糖异生和防止酮症碳水化合物提供占非蛋白热卡的70-85%静脉营养的主要底物，4kcal/g每天最大利用率为750g，实际用量每天以200~300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖调整血糖维持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)血糖150mg/dl(8.3mmol/L)脂肪乳剂提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷20%中长链脂肪乳：250ml产热卡490Kcal20%脂肪乳：250ml产热卡500Kcal氨基酸提供蛋白质合成底物：是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。复方氨基酸注射液（18AA）含氮：25.9g复方氨基酸注射液（9AA）含氮：13.98g氨基酸注射剂含氮：12.5g氨基酸需要量0.6-1.5g/kg/d能量消耗的推算：体重法：BBE=25~30Kcal/kgd×W（体重）以患者60kg，术后第一天，腹腔引流管约400ml引流液，TPN计算：液体量=50ml/kg×60kg=3000ml+400ml=3400ml热卡：30Kcal/kg×60=1800Kcal氨基酸：0.6g/kg×60=36g脂肪乳：500ml5%葡萄糖氯化钠注射剂：500ml氨基酸：750ml10%葡萄糖注射剂：1000ml50%葡萄糖注射剂：80ml10%氯化钾：30-50ml10%葡萄糖酸钙：20ml微量元素：1支水溶性维生素：1-2支胰岛素：24u共液体：2900ml术后PTN液输注与血糖检测人体的血糖浓度取决于输入体内的葡萄糖量、人体的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖摄取量约0.5g/(kg.h)，在一些病理情况下，机体对葡萄糖的耐受力明显下降，可出现高血糖或低血糖。对于术后患者，由于在手术应激下，机体儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促进糖元异生，同时胰岛素在周围组织的效用低下，糖利用受限，导致血糖升高。而TPN营养液的使用又进一步影响患者的血糖稳定，营养液的输注过多或速度过快，突然停止TPN液输注或减慢输注速度，病情好转后未及时调整胰岛素用量均可导致高血糖及低血糖的发生。高血糖不利于伤口愈合及组织修复，不利于感染控制，增加并发症的发生。加重器官及组织细胞损伤，严重可导致酮症酸中毒以及非高渗性糖尿病昏迷，低血糖可导致心率增快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，严重者可出现昏迷。术后血糖控制应在8.3mmol/l以下为安全范围，TPN输注后血糖峰值出现在输注后2小时内，血糖在4小时内能稳定在某一个高值范围内，建议在输注后2-4小时内监测血糖值，非24小时匀速输注在停止输注后0.5-2h内部分患者会出现明显低血糖反应，对于非24小时匀速输注TPN液患者建议在停止输注后0.5小时监测血糖。谢谢！