妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南2014

·451·中华围产医学杂志2014年7月第17卷第7期ChinJPerinatMed,Jul.2014,Vol.17,No.7妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 中华医学会围产医学分会标准•指南•方案妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%[1]。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存[2-5]。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（irondeficiency，ID）和IDA的诊治。本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明[6]：（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验。Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异。Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐建议：A：证据适合推荐应用于临床预防。B：证据较适合推荐应用于临床预防。C：现有的证据间不一致。D：有一定证据不推荐用于临床预防。E：有相当证据建议不推荐用于临床预防。I：没有足够的证据。一、妊娠期铁缺乏和 IDA的定义 世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度110g/L时，可诊断为妊娠合并贫血[7-9]。根据Hb水平分为轻度贫血（100~109g/L）、中度贫血（70~99g/L）、重度贫血（40~69g/L）和极重度贫血（40g/L）[7,9]。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度20μg/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期[6,10-11]：（1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.07.006通信作者：段涛，Email：[e-mail]和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb110g/L[11-12]。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度110g/L。推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20μg/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110g/L。二、妊娠期铁缺乏和 IDA的诊断 （一）临床表现IDA的临床症状与贫血程度相关。疲劳是昀常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。（二）实验室检查1.血常规：IDA患者的Hb、平均红细胞体积（meancorpuscularvolume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC）均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。2.血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏昀有效和昀容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。·452·中华围产医学杂志2014年7月第17卷第7期ChinJPerinatMed,Jul.2014,Vol.17,No.73.血清铁、总铁结合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。4.血清锌原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。5.可溶性转铁蛋白受体（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。6.网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。7.骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。（三）铁剂治疗试验小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。（四）鉴别诊断铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）。三、妊娠期铁缺乏和 IDA的处理 （一）一般原则铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月[4,13]。（二）饮食通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收[11]。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%（1%~40%）[7,11]。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。（三）口服铁剂一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d[11-12,14]，治疗2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3~4周后增加20g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂[11]。治疗效果取决于补铁开始时的Hb水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状[10]。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表1。不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。·453·中华围产医学杂志2014年7月第17卷第7期ChinJPerinatMed,Jul.2014,Vol.17,No.7  表 1常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150mg/片150mg/片150~300mg/d富马酸亚铁200mg/片60mg/片60~120mg/次，3次/d琥珀酸亚铁100mg/片30mg/片60mg/次，3次/d硫酸亚铁300mg/片60mg/片60mg/次，3次/d硫酸亚铁控释片525mg/片100mg/片100mg/d葡萄糖酸亚铁300mg/片36mg/片36~72mg/次，3次/d的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，昀大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白[11]。蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml/支40mg/支40~80mg/d，2次/d储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期（四）注射铁剂不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂[15]。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁[11-12]。注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值－Hb实际值）（g/L）×0.24+储存铁量（mg）；储存铁量=500mg。注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表2。目前认为蔗糖铁昀安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应[6,14]。注射铁剂的禁忌证包括注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病[11]。表 2常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量和儿童期铁减少相关后遗症的风险[16]。早产儿延迟30~120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险[17]。推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以昀大限度地提高铁摄入和吸收（Ⅰ-A）。推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）。推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）。推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生规格元素铁含量名称用法补充元素铁量素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服（ml/支）（mg/支）山梨醇铁2100肌内注射100mg/d右旋糖酐铁125肌内注射25mg/d蔗糖铁5100静脉滴注100~200