妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病本病占母死亡率15％，孕产妇第二大死因围产死亡率及致病率的主要原因发病率为6～8％，多发生于妊娠20周以后是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注↓引起的一系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿→头晕、头痛、眼花、黄疸→抽搐昏迷）一、概述二、分类分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2g/24h或（++）；血肌酐106μmol/L；血小板100；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压，并持续到产后12周后三、诊断根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。（一）病史了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素（1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；（2）寒冷季节或气温变化过大时（3）年轻初孕妇或高龄初孕妇（4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇（5）贫血、低蛋白血症者（6）体重指数大于0.24者（7）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎）（8）家族中有高血压史详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病此次妊娠经过，出现异常征象的时间（二）临床表现1.高血压若初测血压有升高,需休息1小时后再测,以真实反映血压情况,BP≥140/90mmHg注意点：手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜2.蛋白尿蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重.注意点：取中段尿测定，以免白带污染所致假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应24h尿蛋白定量。3.水肿妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝部开始,卧床休息12h后,水肿不消退,同时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周增加≥0.5Kg,表明有隐性水肿注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。4.自觉症状妊高征初起仅血压升高,患者可能完全没有自觉症状,待病情发展到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前期注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查，膝腱反射多亢进5.子痫发作妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。特别注意：发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关子痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫部分发生在分娩过程中，即产时子痫产后24~72h内发生称为产后子痫，一般发生较少子痫抽搐可分为四期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约10秒左右。强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约20秒。抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时1~2分钟。昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。院内子痫发生的原因：产时因产程停滞静滴缩宫素一夜未眠半夜急诊临产后发现血压升高未及时处理产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产后血压升高未被重视剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛产程进展欠顺利，分娩后放松警惕子痫的诱发因素:无产前检查33%未按时产前检查23%未及时诊断7.0%产前检查正常,产时产后子痫17%硫酸镁用量未达到有效血镁浓度20%(丛克家编著)（三）辅助检查1.血常规、血粘度检查测定Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度大于1.6和血细胞比容≥0.35，提示血粘度增加及血液浓缩存在。2.尿液检查尿量1000~1600ml/24h，每小时≥30ml蛋白尿尿蛋白≥5g/24h提示病情（子痫前期）严重尿比重尿比重≥1.020提示尿液浓缩及血液浓缩尿沉渣上皮细胞管型可见于子痫前期和子痫3.肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒。4.凝血功能的测定重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P）等，了解有无凝血功能异常。5.眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。6.其他检查心电图、超声心动图可了解心功能常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查四、鉴别诊断慢性高血压病慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等症状，易与妊高征相混。高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别高血压脑病蛛网膜下腔出血脑出血主要病因子痫及其他病颅内动脉瘤动静脉高血压病因的高血压血管畸形颅压增高急剧、消失快迅速、明显明显血压极高多正常可升高意识状态一过性昏迷清晰或短时昏迷持续性深昏迷神经功能少有肢体轻瘫常见偏瘫障碍病理反射少有一般不出现两侧出现脑膜刺激征无很明显多存在抽搐似癫痫大发作少有有五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响妊高征心脏病胎盘早剥肺水肿凝血功能障碍脑出血急性肾功能衰竭HELLP综合征产后出血产后血循环衰竭（二）对胎儿的影响胎儿宫内窘迫胎儿宫内发育迟缓死胎、死产早产新生儿窒息新生儿死亡六、妊娠高血压疾病的治疗(一)治疗原则解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。（二）一般治疗加强孕期保健对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息应嘱左侧卧位，每天10~12h。饮食应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐避免常规使用利尿剂（三）子痫前期轻度的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息10~12h；产前检查每周1~2次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；一般在门诊治疗，也可住院观察；37周后可终止妊娠；小剂量镇静剂（四）子痫前期重度的治疗应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠1.解痉是治疗子痫前期重度的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。硫酸镁是首选的解痉药物1.作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。降低对血管紧张素Ⅱ的反应性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛。2.硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。4gMgSO4静脉注射15分钟内血镁浓度达2mmol/L，但很快下降至1.2~1.6mmol/L，1.5h后50%MgSO4转运至骨和其他细胞内4h左右50%输注的MgSO4有肾脏排出。1g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。3.硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度1.7~3mmol/L中毒血镁浓度＞3mmol/L血镁浓度＞5mmol/L——呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止其他：面部灼热感、恶心呕吐非常接近4.硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸＞16次/分、尿量＞25ml/h询问患者的感觉→呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系5.硫酸镁用药方案Ⅰ-Ⅳ：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案Ⅰ：硫酸镁15g+5%GS1000ml,以2.0±0.3/h滴速；停滴6小时后肌注硫酸镁5g，一天总量20g，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠高血压疾病子痫前期轻度患者方案Ⅱ：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以后继续按方案Ⅰ治疗。适用于妊娠高血压子痫前期重度方案Ⅲ：先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案Ⅰ治疗。适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度方案Ⅳ：先静脉注射硫酸镁4g+5%GS20ml，推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案Ⅰ适用于子痫6.以下情况易发生镁离子中毒：A、血肌酐≥114.9umol/l,维持量应减半，必要时检测血镁浓度。B、低蛋白C、体重极低D、低钙时2.镇静（1）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉——迅速进入中枢，生效快，维持时间短。口服——吸收快，1h达峰浓度。肌注——生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。（2）哌替啶（度冷丁）作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100mg,10~20min起效，1~1.5h达峰浓度，镇痛时间3~4h副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂3.降压何时使用降压药?当舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时,可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张直接作用于血管。α受体活性物质——血管收缩β受体活性物质——血管扩张作用于肾素－血管紧张素－醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张减少钙跨膜内流常用降压药：肼屈嗪小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。拉贝洛尔为α、β受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。剂量：50~100mg加入5%GS250~500ml中静滴，血压稳定后改口服100mg，一日2次。硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量；10mg，一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5μg/min开始，根据血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。甲基多巴兴奋血管中枢α受体，抑制外周交感神经而起降压作用。剂量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS静滴，每日一次