《前列腺炎诊断治疗指南(试行版)》

《前列腺炎诊断治疗指南（试行版）》（征求意见稿）《前列腺炎诊断治疗指南》分编主编张凯分编副主编白文俊分编编委（排名不分先后）白文俊北京大学人民医院邓春华中山大学附属第一医院李铮上海交通大学医学院附属仁济医院刘继红华中科技大学同济医学院附属同济医院商学军南京军区南京总医院王怀鹏广东省人民医院肖云翔北京大学泌尿外科研究所（兼秘书）张凯北京大学泌尿外科研究所前言s前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今，对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面，在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《CampbellUrology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎临床诊治指南（试行版）》，以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。目录第一章概述第二章病因和发病机制第三章诊断第四章治疗第五章患者健康教育附录一国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（第二节诊断方法前列腺炎诊断方法具体包括：一、临床症状诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。Ⅱ和III型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。Ⅳ型：无临床症状。前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。二、体格检查诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。三、实验室检查（一）EPS常规检查EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度[6,7]。正常的EPS中白细胞10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现[8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。（二）尿常规分析及尿沉渣检查尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（三）细菌学检查1．I型应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验[8]。2．慢性前列腺炎（II型和III型）推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。（1）“四杯法”1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表3-1）[12]。表3-1“四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析[13]（2）“两杯法”“四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7]，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表3-2）[14]。（四）其他病原体检查1．沙眼衣原体检测沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)和连接酶链反应(ligasechainreaction，LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR和LCR技术检测Ct的核酸成分[17,18]。2．支原体检测可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasmaurealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasmahominis，Mh）[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14]；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术[17]。（五）其他实验室检查前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。四、器械检查（一）B超尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31]，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。（二）尿动力学1．尿流率尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。2．侵入性尿动力学检查研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。（三）膀胱尿道镜膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。（四）CT和MRI对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。第三节鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。参考文献1.NickelJC.Recommendationsfortheevaluationofpatientswithprostatitis[J].WorldJUrol,2003,21(2):75-81.2.LitwinMS.AreviewofthedevelopmentandvalidationoftheNationalinstitutesofhealthchronicprostotitissymptomidex[J].Urology,2002,60(6Suppl):14-18.3.PropertKJ,McNaughton-CollinsM,LeibyBE,etal.Aprospectivestudyofsymptomsandqualityoflifeinmenwithchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome:theNationalInstitutesofHealthChronicProstatitisCohortstudy[J].JUrol,2006,175(2):619-623.4.CheahPY,LiongML,YuenKH,etal.ReliabilityandvalidityoftheNationalInstitutesofHealth:ChronicProstatitisSymptomIndexinaMalaysianpopulation[J].WorldJUrol,2006,24(1):79-87.5.HongK,XuQQ,JiangH,etal.ChronicProstatitisSymptomIndexofChinese[J].ZhonghuaNanKeXue.2002;8(1):38-41.6.KriegerJN,RossSO,DeutschLA,etal.Countingleukocytesinexpressedprostaticsecretionsfrompatientswithchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome[J].Urology,2003,62(1):30-34.7.MullerCH,BergerRE,MohrLE,etal.Comparisonofmicroscopicmethodsfordetectinginflammationinexpressedprostaticsecretions[J].JUrol,2001,166(6):2518-2524.8.Nationalguidelineforthemanagementofprostatitis.ClinicalEffectivenessGroup(AssociationofGenitourinaryMedicineandtheMedicalSocietyfortheStudyofVenerealDiseases)[J].SexTransmInfect,1999,75Suppl1:S46-S50.9.吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004.389-39010.LudwigM,Schroeder-PrintzenI,LudeckeG,etal.Comparisonofexpressedprostaticsecretionswithurineafterprostaticmassage--ameanstodiagnosechronicprostatitis/inflammatorychronicpelvicpainsyndrome[J].Uro