循环系统疾病用药探讨

1第五单元循环系统疾病用药1.抗心力衰竭药2.抗心律失常药3.抗心绞痛药4.抗高血压药5.调血脂药第一节抗心力衰竭药主要药物：（1）强心苷类——减轻症状和改善心功能。（2）利尿剂。（3）醛固酮受体阻断剂——螺内酯。（4）β受体阻断剂——第二节。（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），显著降低死亡率——第四节。（6）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB），与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四节。第一亚类强心苷类正性肌力药一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。强心苷正性肌力作用的机制：①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵；②Na+-Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。可缓解症状、改善临床状态；不足——不能减少远期死亡率和改善预后。（1）地高辛（2）甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。（3）去乙酰毛花苷（西地兰D）：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。（4）毛花苷丙（西地兰C）：速效。（5）洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。（6）毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。1.地高辛——口服唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。2急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征；应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2.注射液——毛花苷丙增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。（二）典型不良反应洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。不良反应（中毒症状，极其重要！TANG）：1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。2.心血管系统——（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2）加重心力衰竭。3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。4.感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。【洋地黄类药物——不良反应TANG】不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。（三）禁忌证：1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。4.室速、室颤。5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。简记TANG——除了心衰伴有房颤、房扑之外。（四）药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。二、用药监护（一）药物的选择和患者用药的依从性（1）严格审核剂量。（2）2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。（3）毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。（二）关注患者中毒的易感因素（1）肾功能损害；肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛；老年患者。（2）电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。（3）甲状腺功能减退者。（三）监护临床中毒的症状（四）辨证对待治疗药物浓度监测3（1）不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。（2）不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。三、主要药品1.地高辛【适应证】①急、慢性心力衰竭；②控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。【注意事项】（1）定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。（2）不能与含钙注射液合用。（3）如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。2.去乙酰毛花苷【适应证】急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。第二亚类非强心苷类正性肌力药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.β受体激动剂（1）多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克；（2）多巴酚丁胺——多巴胺无效者。二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。2.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。机制——提高心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。（二）典型不良反应1.β受体激动剂常见——胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。4长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农较氨力农少见，主要可致：①心律失常②血小板减少（三）禁忌证1.β受体激动剂多巴胺禁用于：（1）快速型心律失常者。（2）环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加。（3）嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，禁用于：（1）严重低血压。（2）严重失代偿性循环血容量减少。（3）室上性心动过速和室壁瘤。（4）严重肾功能不全。（5）急性心肌梗死急性期。（6）严重的阻塞性心瓣膜病。（7）梗阻性肥厚型心肌病。（四）药物相互作用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。二、用药监护（一）多巴胺（1）应用前须先纠正低血容量；（2）休克纠正后应减慢滴速；突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。（3）有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死——选用粗大的静脉（如中心静脉）给药；如已发生液体外溢：酚妥拉明。（二）磷酸二酯酶抑制剂（1）在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。（2）米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。5第二节抗心律失常药I.缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素（记忆TANG——阿丙）。II.快速型（最常见）——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。【补充】心脏传导通路——电路图TANG分类及代表药——重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥ⅠB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！ⅠC类普罗帕酮、氟卡尼普通罗汉都怕佛Ⅱ类普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）Ⅲ类胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）Ⅳ类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）Ⅴ类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.钠通道阻滞剂（1）Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，因此治疗宜在医院内进行。【补充】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。（2）Ⅰb类：①利多卡因——仅用于室性心律失常。②美西律——仅用于慢性室性心律失常（急性——利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）Ⅰc类——普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常。2.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。（1）主要用于室上性和室性心律失常。①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。②交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。③室上性快速性心律失常。④心房扑动和心房颤动：房扑——不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。房颤——转复为窦性心律。⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。分为：①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者6（阿替、比索参加选美TANG）。③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛（慢性心衰一线药）、拉贝洛尔；④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。（2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭。（3）抗高血压。3.延长动作电位时程药（III类）通过阻断钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。索他洛尔——Ⅱ＋Ⅲ类。4.钙通道阻滞剂——维拉帕米和地尔硫（艹卓）。抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速；口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。维拉帕米【适应证】阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。【注意事项】（1）可能影响驾车和操作机械的能力。（2）不能与葡萄柚汁同服。最该掌握的内容【TANG】A.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类）B.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类）C.急性室性——首选——利多卡因（Ⅰb类）D.慢性室性——首选——美西律（Ⅰb类）E.广谱——胺碘酮（Ⅲ类）再次回顾——重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥ⅠB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！ⅠC类普罗帕酮、氟卡胺普通罗汉都怕佛Ⅱ类普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）Ⅲ类胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）Ⅳ类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）Ⅴ类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛【小结——抗心律失常药：共有的特点】（1）一个药物可以治疗不同的心律失常：①普鲁卡因胺——属Ⅰa类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用；奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用；②索他洛尔——既有β受体阻断（Ⅱ类）作用，又有延长Q-T间期（Ⅲ类）作用；③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受体。（2）Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc对不同的心肌细胞有不同的作用：Ⅰa类——作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路——广谱；7Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。（3）有负性肌力作用（IV类）维拉帕米和地尔硫（艹卓）——有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。（4）均可引起心律失常——不良反应。（二）典型不良反应1.共性不良反应——心律失常：（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。（2）折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。（3）尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类；Ⅲ类索他洛尔最为常见。（4）血流动力学障碍。2.常用药品的不良反应+禁忌症。（1）美西律——Ib：眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。【禁忌症】Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。（2）普罗帕酮——Ic：眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。【禁忌症】①窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞；②严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。③冠心病心肌缺血、心肌梗死。（3）β受体阻断剂——II：①支气管痉挛，可致气道阻力增加（TANG:β2被阻断）——危及生命。②严重心动过缓和房室传导阻滞。③下肢间歇性跛行、雷诺综合征。④掩盖低血糖反应。【禁忌症】①支气管痉挛性哮喘②症状性低血压③心动过缓（＜60次/分）或Ⅱ度以上房室传导阻滞④下肢间歇性跛行——绝对禁忌证。⑤心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。【那么，问