循证临床实践指南

循证临床实践指南临床问题在医疗实践过程中，临床医师经常需要考虑如何提高医疗质量和患者安全，而患者经常考虑如何选择最佳诊疗模式，决策者经常需要考虑如何使卫生保健更加有效。基本概念20世纪80年代，为了提高及保证医疗质量，确保医疗保健的连续性，降低医疗成本，在全球范围内开展了临床医疗实践（clinicalpracticeguideline,CGP)指导医疗实践的医学活动。它是以系统评价为依据，经过专家讨论后由专家经过严格评价和筛选后制定，具有权威性和实践意义的临床指导意见。临床实践指南的定义针对特定的临床问题，经系统研究制定后发布，帮助医生和患者作出恰当的判断的指导性意见，从而选择和决策适宜的卫生保健服务。目的•改善临床结局，提高医疗质量；•以患者为中心，尊重患者价值观的临床决策；•减少临床实践中的不恰当差异，确保患者安全；•促进医疗资源的合理配置；•科学合理研究结果，使用临床决策清晰、透明。意义临床实践指南为临床医师提供具体的推荐意见指导医疗行为，是连接证据和临床实践的桥梁，更加贴近临床实践的需要。循证临床实践指南循证临床实践指南（evidence-basedclinicalpracticeguidelines,E-CPGS）是针对某一特定的问题，特定的人群，由特定的组织和人员按照规范化的流程，集合当前最佳的证据，根据证据等级和推荐制定，用于指导临床医师从事预防、诊断、治疗、康复、保健及管理工作。它增加了指南的科学性、针对性及实用性。循证临床实践指南的特点•清晰地界定临床问题及人群；•规范的证据质量评价及分级；•根据证据等级结合患者的价值观进行推荐，从而达到证据的临床转化；•实时更新的特点。循证临床实践指南与临床实践指南的异同点两者均为了医疗质量和患者安全。但循证临床实践指南的制定更加清晰、规范、科学及实用。循证临床实践指南真实性评价•指南针对的问题是否清晰;•指南制定流程是否规范;•是否由多学科人员参与;•证据提取是否全面，方法是否科学;•是否严格评价证据质量并分级;•是否根据证据证据质量分级并结合指南应用背景作出谨慎推荐。指南的推荐意见首先要来自研究的证据，对证据进行质量评价后形成证据级别，然后结合患者的社会、经济、人文、政治、需求及利弊分析等来决定推荐程度即是否推荐。因此，不是所有的高级别证据都是强推荐，即高级别证据也有弱推荐；反之亦然。循证临床实践指南真用性评价•指南是否回答了临床需要解决的问题；•指南的时效性；•患者的临床情况是否与指南目标人群相似；•本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何；•认识并克服指南在实施过程中可能遇到的障碍；•患者（或其亲属）的价值取向和意愿。治疗证据级别•A资料来自多个随机对照试验；•B资料来自单个随机对照试验或多个非随机试验；•C专家共识。诊断/预后证据级别•A资料来自于多个前瞻性队列研究且由多个专家使用统一标准的评价指标盲审；•B资料来自于单个A级证据或多个病例对照研究或多个使用开放、非标准的评价指标评价的研究；•C专家共识。如何使用指南来指导诊疗•是否回答了临床需要解决的问题？•指南的时效性是什么？•患者的临床情况是否与指南目标人群相似？•本地区(或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何？•认识并克服指南实施过程中可能遇到的障碍？（医院；患者；社会的障碍）•患者（或其家属）的价值取向及意愿如何？如何推荐指南？•充分权衡不同治疗方案利弊基础上的利弊平衡。利弊越不平衡，越是强推荐。利弊相当的方案是弱推荐；•证据质量；•患者的价值观及意愿的不确定性或是多变性；•费用；•医生的专业能力。对应用指南后的效果进行后效评价根据指南对患者进行了诊疗，会发现由于地理、环境、人文、社会、经济及政治等的不同，而有相应的指南，最好是当地的指南最适用于当地的患者，因此会对该指南进行修正。或者在使用指南的过程中发现问题而进行重新论证，重新提升某个问题的证据等级或是推荐强度。