产科麻醉(剖宫产)

产科麻醉（剖宫产）操作及相关情况处理指引一、麻醉前准备检查麻醉机，呼吸回路，球囊面罩；1检查监护仪；23常用复苏药物：麻黄碱、阿托品4备好喉镜、6.0ID和6.5ID型号的气管导管、吸引器、吸痰管及口咽通气导管二、操作常规：(一)椎管内麻醉：1.术前建立常规监护，左侧胸膝卧位，碘伏三次背部皮肤消毒，范围包括穿刺点旁开15厘米。严重肥胖产妇，可采用坐位，但需护士在产妇正前方托扶其双肩；2.L2/3或L3/4行硬膜外腔-蛛网膜下腔联合穿刺，最高穿刺点须低于L2/3；3.蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.1-1.4ml（最大剂量不超过1.5ml），朝向头端，注射速度20秒左右，因硬膜外腔静脉丛扩张，增加硬膜外腔血流量使腰麻和硬膜外阻滞局麻药易于向头扩散，感觉平面需控制在T4；同时也增加了硬膜外穿刺时刺破硬脊膜和导管误入血管的危险；4.硬膜外腔向头端置入导管3-5cm；5.术中依据麻醉平面及病人主诉、产科医生诉求追加硬膜外药物。用药前需反复回抽，检查是否有血液或脑脊液回流；必须常规注入硬膜外试验剂量1.5~2%利多卡因3-5ml，观察无异常反应后，方可在硬膜外腔继续用药。二、操作常规：剖宫产全麻的适应症：1.产妇存在腰麻禁忌症：如穿刺部位或全身感染、凝血功能障碍、严重主动脉狭窄、严重低血容量并活动性出血；2.胎儿出现紧急状况，腰麻未及实施。（二）全身麻醉麻醉处理二、操作常规：麻醉处理:1.无论禁食时间是否足够，所有产妇均应按照高危返流误吸的饱胃病人处理，术前通知病房给予洛塞克40mg及灭吐灵10mgIV。术前建立常规监护及18G以上的补液通路，并将病人置于平卧及子宫左旋体位。特别建议：必须对病人进行困难气道评估，气管导管通常采用6.0-6.5ID以避免气道损伤（因产妇呼吸道粘膜充血，选小号气管导管）并做好处理困难气道的措施（准备喉罩）。2.产科医生消毒铺巾的同时应予病人充分吸氧去氮（6L以上氧流量紧扣面罩3分钟或深呼吸5~6次），而后予Propofol（丙泊酚）2-2.5mg/kg(对术前低血容量的产妇酌减)及琥珀胆碱1.5mg/kg行快诱导插管（无琥珀胆碱时可采用EsmeronÒ（万可松）0.9mg/kg）；特别注意当产妇失去意识后应由助手按压环状软骨以防止返流误吸。对于严重出血及低血容量的产妇可予Etomidate（依托咪酯）0.3mg/kg或Ketamine氯胺酮0.5mg/kgIV诱导。二、操作常规：麻醉处理:3.插管后予Sevoflurane（七氟烷）维持麻醉，特别建议在胎儿娩出（钳夹脐带）之前勿使用任何阿片类药物，并避免过度通气（因过度通气会影响胎盘的血供）。4.胎儿娩出后立即降低Sevoflurane浓度至0.5MAC（吸入麻醉药可严重抑制宫缩），并给予阿片类药物如芬太尼。5.手术结束后，按照饱胃病人的处理原则行清醒拔管，拔管前采用头低位以吸管吸净胃内容物。三、并发症观察及处理（一）穿刺或导管置入时病人出现下肢神经刺激症状或主诉有“异感”处理意见：①蛛网膜下腔穿刺时发生：应控制局麻药推注速度，以15-20秒为佳，避免压力性损伤；②硬膜外穿刺过程中发生：调整穿刺针方向或同一穿刺点重新穿刺或更改间隙重新穿刺；③导管置入硬膜外腔时发生：调整导管置入方向，且该例病人不得留置硬膜外导管行术后镇痛。三、并发症观察及处理（二）硬膜外导管置入血管处理意见：①同时退出硬膜外穿刺针及导管，同一穿刺点重新穿刺或更改间隙重新穿刺；②硬膜外使用药物前需反复回抽确认，并避免短时间内注入大剂量的局部麻醉药物。③若病情紧急，则放弃硬膜外穿刺置管，单独以腰麻完成手术。三、并发症观察及处理（三）硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔处理意见：①腰麻穿刺前硬膜外穿刺针误入蛛网膜下腔者：更改间隙重新进行硬膜外-蛛网膜下腔联合穿刺，仅行腰麻，硬膜外腔不再置入导管。若麻醉效果不完善，可复合使用局部浸润麻醉；②蛛网膜下腔局麻药注射完毕后发现硬外穿刺针误入蛛网膜下腔，或硬膜外导管置入蛛网膜下腔者：退出硬膜外穿刺针及导管，依靠腰麻完成手术。③在麻醉记录单中描述操作过程，并瞩病人术后绝对卧床72小时，增加每日晶体液输注量至2500-3000ml。④建议产妇每天口服375~500ml可乐。四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引（一）仰卧位低血压综合症预防：麻醉前及麻醉穿刺过程中输入人工胶体500ml或晶体液1000ml；病人平躺后立即调整手术床向左侧倾斜30-45°；处理：①快速输液300-500ml，以人工胶体为佳；②使用血管活性药物，麻黄素10mg/次，可重复用药，如效果不佳可改用多巴胺2mg/次静推；③如病人呕吐，可静注止呕药物，并将病人头部偏侧，及时吸引避免误吸。四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引（二）寒战处理：①在胎儿娩出后再行处理；②静脉缓慢注射曲马多30-50mg，效果不佳可重复用药。由于该药物常引起呕吐，可在用药前静注止呕药物，并谨记缓慢注射！（三）麻醉效果不佳处理：①在婴儿娩出前仅可经硬膜外追加药物或手术医生局部麻醉辅助。首先使用1.5-2%利多卡因3-5ml作为试验剂量，后可经硬膜外腔追加1.6-2%利多卡因或0.75%~1%罗哌卡因5-10ml；②胎儿娩出后可使用静脉镇痛药物，但必须保持病人清醒。四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引(四）罕见危重情况：立即呼叫上级医生到场急救，以下仅为初步处理方案1.子痫：病人表现为突然抽搐、神志消失；血流动力学表现为心率增快，血压升高。处理：①保持呼吸道通畅：病人常因咬舌导致出血并牙关紧闭，必须迅速使用口咽管开放气道，必要时使用开口器，并清除口腔内血液及分泌物，在此阶段不可使用任何麻醉药物；②辅助呼吸：开放气道后，立即观察病人有无自主呼吸及潮气量和频率；面罩给氧，必要时行气管插管或置入喉罩；③若病人仍有抽搐，在保证气道通畅时可使用镇静药物，如咪唑安定或丙泊酚；④血流动力学异常须行对症处理。四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引2.羊水栓塞：SpO2急剧下降，突然出现发绀、苍白、胸闷气急等呼吸困难表现，血压常明显下降。典型的病理生理过程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3个阶段。处理：①吸氧和呼吸管理：面罩辅助呼吸，必要时行气管插管；②抗过敏治疗：大剂量皮质激素；③缓解肺动脉高压：常用药物有氨茶碱、罂粟碱、阿托品；④抗休克：静脉快速补液；纠正酸中毒；使用血管活性药物；⑤防治DIC：早期抗凝，补充凝血因子，抗纤溶；⑥防治心功能衰竭：西地兰、速尿；⑦防治多器官功能衰竭。四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引（五）剖宫产全身麻醉特别注意事项：剖宫产全身麻醉的主要危险在于困难气道的处理及返流误吸的预防，应在有经验的主治医生的指导下进行；一般情况下顾及母婴安全若无全身麻醉适应症不应轻易采用全身麻醉，有适应症时应在主治以上麻醉医生的指导下进行。五、关于剖宫产手术警示分级考虑Ⅰ级警示：1.对产妇或胎儿的生命有即刻的威胁，必须立即手术。建议局麻下行手术；如情况允许，可行椎管内麻醉。2.产妇或胎儿的生命存在危险，但没有即刻的威胁，需急诊手术。从决定手术到胎儿娩出可允许等待的时间为0.5-1h；根据产妇、胎儿的具体情况选择麻醉方式，通常采用椎管内麻醉或全身麻醉。Ⅱ级警示：没有危及产妇或胎儿的生命，但要尽早分娩，需早期手术。从决定手术到胎儿娩出可允许等待的时间为2-4h；根据产妇、胎儿的具体情况选择麻醉方式。Ⅲ级警示：分娩时间要母亲和医务人员共同决定，行择期手术。根据产妇、胎儿的具体情况选择麻醉方式。说明：在等待过程中，紧急程度的变化应由产科医师及时通知手术室及麻醉科，在手术室可用多普勒监听胎心音，做好充分的判断，并由产科医师明确告知产妇及其家属胎儿需娩出的紧急程度由于情况紧急，术前准备不充分或麻醉准备的最短时间超过产妇或胎儿允许等待的时间，建议局麻下手术.由于情况紧急，造成产妇禁食禁饮的时间不够或化验检查不齐全等，应由高年资产科医师明确告知麻醉医师、产妇及其家人目前产妇或胎儿的情况能否等待，以及可以等待的最长时限。由麻醉医师根据产妇及胎儿的情况和产妇及其家属的意愿来决定何时麻醉及麻醉方式。在麻醉实施的过程中，如遇穿刺困难或气管插管困难，产科医师应及时告知麻醉医师产妇或胎儿的情况是否允许麻醉医师再次尝试，如不允许手术延后，请立即在局麻下施行手术。