产科麻醉

ChangZhouNo.2People’sHospital普俊杰产科麻醉ChangZhouNo.2People’sHospital孕妇生理特点——决定产科麻醉特殊性ChangZhouNo.2People’sHospital心血管系统血容量孕妇总循环血容量（妊娠33周达最高峰增加50%）血浆血有形成分生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭肺充血急性肺水肿那么，剖宫产患者是否该补液？ChangZhouNo.2People’sHospital血液成分第一产程子宫收缩回心血量心排血量20％第二产程孕妇屛气腹内压心脏负荷剖宫产循环系统明显波动凝血因子纤维蛋白原明显增多血液高凝状态妊娠期间血小板计数基本不变妊娠期间血小板活性明显增强然而，产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，如妊娠高血压疾病、HELLP综合症、预防性抗凝治疗等。但是，在实际工作中，同样会出现血小板进行性下降的病人，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大！胎儿取出腹腔压力骤减，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。文献建议PLT8×109/L可选择硬膜外麻醉，8×109/L选择腰麻，5.5×109/L禁忌椎管内麻醉。ChangZhouNo.2People’sHospital呼吸系统功能余气量（FRC）孕妇氧耗增高（约20％）氧离曲线右移，组织氧释放容易子宫增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧储存能力补呼气量、余气量腹式呼吸减弱、胸式呼吸为主（20%）潮气量、肺总量基本不变诱导前深吸纯氧4次以上（流量＞6L/min）或去氮时间3-5min.ChangZhouNo.2People’sHospital孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起出血和水肿！宫缩间歇期低CO2致呼吸减弱孕妇胎儿易发生缺氧孕妇氧耗增高呼吸系统全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，气管导管选择比非怀孕妇女小一号（6.0-7.0）！ChangZhouNo.2People’sHospital消化系统胃排空延迟胃内压增加，易返流、误吸孕酮分泌增多松弛平滑肌子宫挤压分娩时疼痛、焦虑胃排空延迟（进食后8-24小时超声检查，41％的孕妇胃内还存留固体食物）ChangZhouNo.2People’sHospital神经系统对全麻药和局麻药的敏感性增高。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息。ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产麻醉ChangZhouNo.2People’sHospital术前准备及注意事项大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。为保证安全，麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药物，以便随手取用。呕吐误吸最好发的阶段在：全麻诱导期；镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格进食至少6小时有一定预防功效。ChangZhouNo.2People’sHospital术前准备及注意事项原则：麻醉方式应遵循个体化，根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产常用麻醉方法局部麻醉：对胎儿无影响,但镇痛不全、效果不确切。适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术；ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产常用麻醉方法腰麻：适用于情况较紧急者；穿刺点常为Ｌ３～４，局麻药可选择布比卡因等配成重比重液，较易控制平面。该操作简单，起效快，可产生深度的神经阻滞，局麻药用量少，对胎儿的抑制和对母体的毒性作用小。容易因平面过广而导致低血压，腰麻后头痛发生率较高。ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产常用麻醉方法腰硬联合阻滞：适用于母胎情况尚好者；起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术后镇痛。产妇脊麻用药量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞平面（T8～S）。硬膜外麻醉：优点为麻醉效果好，麻醉平面和血压较易控制，对母婴安全可靠，对胎儿呼吸无抑制。缺点为起效时间长，肌松欠满意。同时硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。ChangZhouNo.2People’sHospital椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，麻醉后产妇的低血压发生率明显增高。剖宫产低血压的影响ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产低血压的影响对产妇的影响：恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的高血压。对胎儿的影响：母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒临床上防治低血压的方法普遍为操作完成后，产妇最好采用左侧倾斜30°体位以减少体位性低血压的发生。，液体预负荷和升压药使用，ChangZhouNo.2People’sHospital产妇是否需要补液?研究认为孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，答案是需要补液.容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量，维持产妇血流动力学的稳定。ChangZhouNo.2People’sHospital是补胶体还是晶体？早期的研究认为晶体（如乳酸钠林格氏液）预负荷是防止剖宫产脊麻低血压安全有效的方法。但是晶体液的扩容作用有限，输注后很快向组织间隙分布，输入后30min保留在血液中只有输入量的30%，1h后只有输入量的20%，且容易发生组织水肿。大量输入晶体液可因为血液稀释而降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿的发生率。ChangZhouNo.2People’sHospital是补胶体还是晶体？国内外的一些研究认为胶体比晶体预负荷防治低血压更有效。ChangZhouNo.2People’sHospital晶体胶体的优劣但有人认为胶体预负荷低血压发生率并没有明显降低，并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险同时，有人认为晶体在CSEA剖宫产时能显著减少低血压的发生，故在CSEA麻醉中常规使用胶体预负荷来防治低血压似乎不必要。ChangZhouNo.2People’sHospital升压药的使用麻黄碱通过α－激动效应增加全身血管的阻力来升高血压，β－激动效应增加心输出量和心率，并且被认为在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好。在长期临床使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效相对较慢，而作用时间相对较长，快速耐受普遍，使用时母体心动过速的发生很普遍等。ChangZhouNo.2People’sHospital升压药的使用去氧肾上腺素过去，去氧肾上腺素被认为不适用于产科麻醉，因为怀疑它会造成子宫胎盘的血管收缩和胎儿窘迫。现在的研究发现，小剂量的去氧肾上腺素未造成显著的胎盘血管收缩或灌注减少，没有对胎儿和新生儿造成不良影响。去氧肾上腺素预防剖宫产腰麻低血压的发生安全、有效，从而可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症。去氧肾上腺素可引起反射性的心率减慢，尤其适合低血压伴心跳过快的病人。ChangZhouNo.2People’sHospital两种升压药的优劣大多数专家现在都同意“去氧肾上腺素是最接近理想的产科血管加压药”ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产常用麻醉方法全身麻醉：消除产妇紧张恐惧心理，诱导快、低血压发生率低，为手术提供了更好的条件。在西方发达国家，虽然产科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但对于合并凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其它一些严重的并发症等不适宜行椎管内麻醉的产妇,全身麻醉是合理的选择。全麻最大的顾虑是全麻药对产妇和胎儿的影响。ChangZhouNo.2People’sHospital剖宫产全麻特点由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，FRC减少20%，代谢增加，氧耗增加20%，因而易发生低氧血症；诱导前深吸纯氧4次以上（流量＞6L/min）或去氮时间3-5min.胃酸增加，排空时间延长。为预防全麻后的呕吐返流和误吸，除认真采用禁食措施外，麻醉前宜常规肌注阿托品0.5mg。ChangZhouNo.2People’sHospital吸入麻醉药七氟醚：血/气分配系数低,主要通过肺消除,其血中溶解的七氟醚浓度很低,并且剖宫产术中胎儿娩出时间多在5～10min,子宫及胎儿接触药物时间短,进而延迟麻醉药抑制效应的特性,娩出时预计胎儿血药浓度已较低,不会明显抑制胎儿。国内外已经有不少将它用于剖宫产的报道，并认为吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的。ChangZhouNo.2People’sHospital麻醉性镇痛药芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高；低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。ChangZhouNo.2People’sHospital麻醉性镇痛药瑞芬太尼瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，起效快，代谢快，无蓄积，可抑制气管插管反应，维持血液动力学稳定，对肝肾功能无损害。研究发现：虽然瑞芬太尼易透过胎盘，但在胎儿体内迅速代谢，不会引起胎儿呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透过胎盘，可能与瑞芬太尼脂溶性高及胎盘血流丰富有关。ChangZhouNo.2People’sHospital麻醉性镇痛药布托啡诺合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg布托啡诺对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当；有封顶效应，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。ChangZhouNo.2People’sHospital全身麻醉药氯胺酮可迅速通过胎盘，静注1-1.5mg/kg对胎儿没有明显影响，一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。异丙酚可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重。ChangZhouNo.2People’sHospital全身麻醉药依托咪酯0.3mg/kg用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。肌肉松弛剂具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响。ChangZhouNo.2People’sHospital全身麻醉药肌肉松弛剂（1）临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉（2）琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.0～1.5mg/kg。（3）当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为0.6mg/kg。ChangZhouNo.2People’sHospital镇静安定药咪达唑仑高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。ChangZhouNo.2People’sHospital全麻方案的选择根据产妇的病理生理特点，人们倾向于使用短效镇痛药物（避免使用芬太尼）+氯胺酮+肌松药（如司可林或罗库溴铵）快速诱导，使用吸入麻醉药维持，胎儿娩出后加用镇静及镇痛药物。许多研究证实这种方法血流动力学稳定，对胎儿影响小，不影响新生儿Apgar评分，对子宫血流及子宫收缩影响小，术后呕吐发生率低ChangZhouNo.2People’sHospital危重产科麻醉的选择ChangZhouNo.2People’sHospital妊娠高血压综合征的麻醉先兆自痫者首选硬膜外；已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降