产程的观察与处理

产程的观察及处理正常产程分期总产程分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段:•第一产程•第二产程•第三产程第一产程（宫颈扩张期）指从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约需11～12小时；经产妇约需6～8小时。第二产程（胎儿娩出期）指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇数分钟，最多不能超过1小时。第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。第一产程的临床经过及处理(一)临床表现•1．规律宫缩•2.宫颈扩张•3．胎头下降•4.破膜(二)观察产程进展及处理1.子宫收缩•手摸法•监护仪监护法2.胎心•听诊器（木听筒）：产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心，进入活跃期每15～30分钟听一次，听胎心应在子宫收缩间歇期听诊。•胎儿监护仪：描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。3.宫颈扩张及胎头下降（1）宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期•潜伏期：从规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。•活跃期：宫口开大3cm至宫口开全。此期平均约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。（分加速期、最大加速期、减速期）（2）胎头下降曲线胎头下降是以胎头颅骨最低点与坐骨棘水平的关系判断。颅骨最低点在坐骨棘水平以上1cm，即为“–1”，棘下1cm者为“+1”，依次类推，在坐骨棘水平者为“o”。可见坐骨棘水平是判断胎头高低的标志。产程图4.破膜破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。•5.精神安慰9.排便（灌肠）•6.血压10.肛门检查•7.饮食11.阴道检查•8.活动休息12.其他第二产程的临床经过及处理（一）临床表现•宫缩增强：可持续一分钟以上，间歇1～2分钟•胎头拨露：•胎头着冠：•胎儿娩出(二)观察产程进展及处理1．严密监测胎心率第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。2．指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇在宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。3．接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。4.接产•接产目的：保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。•接产要领：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线（枕下前囱径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。异常产程的识别与处理产程曲线异常（1）潜伏期延长：潜伏期﹥16h。（2）活跃期延长：活跃期﹥8h。（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上。（4）第二产程延长：初产妇超过2h、经产妇超过1h。（5）第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展。（6）胎头下降延缓：活跃晚期至第二产程，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。（7）胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不再下降达1h以上。（8）滞产：总产程﹥24h。头盆评分骨盆胎儿体重评分头盆相称正常(5)正常大3000±250(3)8轻度头盆不称临界狭窄(4)略大3500±250(2)6轻度狭窄(3)正常大3000±250(3)6正常(5)巨大4000±250(1)6临界头盆不称正常(5)略大3500±250(2)7临界狭窄(4)正常大3000±250(3)7轻微头盆不称：头盆评分6~7分，可予试产。严重头盆不称：头盆评分4~5分，应选择性剖宫产。头位难产的临床表现（Ⅰ）•胎膜早破•原发宫缩乏力•潜伏期延长•胎头不衔接或延迟衔接•宫颈扩张延缓或阻滞•活跃期延长•活跃期停滞•继发宫缩乏力•胎头下降延缓或阻滞•二程延长头位难产的临床表现（Ⅱ）•母亲方面的改变•一般情况•宫颈、阴道水肿•肠胀气和尿储溜•先兆子宫破裂及子宫破裂•胎儿方面的改变•胎儿窘迫•胎儿颅骨过度重叠•胎头严重水肿•胎头血肿诊断•了解病史特点•体格检查•身高、体重•骨骼情况•骨盆情况•腹部检查•肛查•阴道检查•B超处理㈠剖宫产1．选择性剖宫产：（1）绝对性狭窄骨盆或明显畸形、歪斜骨盆。（2）头盆明显不称，头盆评分≤5分者。（3）胎儿特殊畸形：如联体双胎、双头畸形，即使毁胎也难经阴道分娩。处理2．临产过程中应考虑作剖宫产者：•严重胎头位置异常：如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位，常在宫口开大3-5cm时阴查证实。•临产后产程异常，经积极处理后仍无进展，宫口始终未开全者。•胎头始终未衔接者。处理（二）试产除以上条件外，头先露的初产妇，均应经过试产，尤其是骨盆入口面的头盆不称，出口面的试产要慎重。一般积极处理4-6h，毫无进展者应考虑剖宫产。试产的注意事项：•①应特别注意保护产力。即要促进宫缩又要不断排除头盆不称。•②应不断评估产程进展情况及再次决定分娩方式。•③应特别注意监测和保护胎儿，因为胎心好坏在试产过程中占主要地位。一旦出现胎儿窘迫，试产即告失败。处理★产程处理：8：4：1→4：2：1潜伏期杜冷丁4h人工破水宫颈扩张延缓内诊除外头盆不称—宫颈封闭活跃期安定/间苯三酚2h静滴催产素转诊(乡镇卫生院)•（一）转诊指征产程中如发现下列征象应及时上转：（1）潜伏期8小时以上，给安定休息2小时产程仍无进展者。（2）活跃期已4小时，宫口仍未开全，静滴催产素2小时仍无进展者。（3）宫口开全，胎头未达+3，第二产程停滞者。转诊(乡镇卫生院)•（4）产程任何时期发现头盆不称者。•（5）产程中出现胎儿窘迫者。•（6）产程中出现阴道流血、先兆子宫破裂者。•（7）发现胎先露异常者。•（8）试产失败者。