10 结核分支杆菌

呼吸道感染性病原菌•分枝杆菌属–结核分枝杆菌–牛型分枝杆菌–麻风分枝杆菌–非结核分枝杆菌•棒状杆菌属–白喉棒状杆菌I分枝杆菌属•是一类细长略弯的分枝状杆菌；•抗酸杆菌（细胞壁中含有大量的脂质）•本属种类较多–结核分枝杆菌–麻风分枝杆菌–非结核分枝杆菌•共性：–抗酸杆菌–无鞭毛、芽胞–不产生外毒素、内毒素及侵袭性酶–生长大多缓慢–致病性与菌体成分有关–致慢性病，并伴有肉芽肿一、结核分枝杆菌•流行病学–全球总疫情•20亿人口感染了结核菌，现症结核病人2000万，每年新发病人数800－1000万，每年300万人死于结核病；•由于AIDS流行及耐药结核分枝杆菌的出现，结核病的发病率呈上升趋势；–我国疫情•现有活动性肺结核病人500万人，传染性肺结核病人200万人，每年因结核病死亡25万人，占27种法定报告传染病的第一位。•“世界防治结核病日”——3月24日•我国针对结核采取了什么政策？“世界防治结核病日”•曾经蔓延全球、造成数百万人死亡的肺结核，二十世纪在医药进步和卫生条件改善下而消退。已被大多数人“遗忘”的结核病，近年来在世界范围内又“死灰复燃”，如今已成为所有传染病中的最大死亡原因。针对全球结核病疫情恶化情况，全世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”。1982年，世界卫生组织为纪念Robert·Koch先生发现结核杆菌100周年，将每年的3月24日定为“世界防治结核病日”，目的是引起全社会对防治结核病的重视；并把每年的3月24日定为要求全球采取紧急措施与结核病斗争。历年“3.24世界防治结核病日”主题序号时间WHO中国11996Weareallatrisk我们面临结核感染的危险21997防治结核病，人人保健康31998Theeffectivenessofcontrolleddailydosesofmedication结核病――严重威胁人民健康的传染病，实行归口管理，有效控制结核病41999StopTBUseDOTS依法控制结核病，防止结核病蔓延52000ForgingNewPartnershipstoStopTB动员全社会,共同关注结核病62001DOTS-TBcureforAll积极发现、治愈肺结核病人72002StopTB,fightpoverty遏制结核病、消除贫困82003DOTScuredme-Itwillcureyoutoo防治结核，造福人民92004Everybreathcounts-StopTBnow控制结核病，让每一次呼吸更健康102005promotingfrontlineTBnursesandcareproviders防治结核，早诊早治，强化基层112006Actionsforlife:towardsaworldfreeoftuberculosis防治结核，坚持不懈122007结核流行广泛，控制从我做起•中国结核网–•中国疾病预防控制中心–•WHO–•我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位，80%的病人在农村，75%的病人为中青年，每年死亡13万人。结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。•多年来，党中央、国务院十分重视结核病控制工作，将结核病列入重大疾病控制规划，重点加强了结核病防治工作。对西部地区和贫困人群给予重点帮助；坚持“预防为主，防治结合”的方针；全面实施现代结核病控制策略；实行肺结核病治疗费用“收、减、免”政策。•1、形态与染色–细长略弯杆菌，有时呈V、Y等分枝状排列–无芽胞、无鞭毛，有荚膜–细胞壁含大量脂质（40-60%）–齐-尼氏抗酸染色阳性–可变为L型菌（可逆）—由于肽聚糖和分枝菌酸合成受阻。（形态多形呈颗粒状和丝状等，革兰染色阳性，抗酸阴性，可转换为正常菌体）一、生物学特征•2、培养特性–专性需氧–营养要求高－馋–生长缓慢－懒–罗氏固体培养基－丑罗氏——蛋黄、孔雀绿；菌落颗粒、结节或菜花状，乳白色或米黄色。液体培养基长的快，形成菌膜。3、生化反应•不发酵糖类•热触酶试验：对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义–可鉴别两者–结核分枝杆菌大多数触酶（过氧化氢酶）试验阳性，而热触酶试验阴性（68℃水浴20min，再加入H2O2）–非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性4、抵抗力（四怕）•对乙醇敏感•对湿热敏感•对紫外线敏感•对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感，但长期用药容易出现耐药性抵抗力（四不怕）•对干燥的抵抗力特别强•结核分枝杆菌对酸（3%HCl或6%H2SO4)或碱（4%NaOH)有抵抗力，15min不受影响•对碱性染料有抵抗力•对青霉素等抗生素耐药•5、变异性–形态–菌落–耐药性–免疫原性–毒力•卡介苗（BCG）：将有毒的牛型结核分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经230次移种传代，历时13年而获得的减毒活菌株，目前广泛用于人类结核病的预防。6、致病性•致病物质•致病类型致病物质——不产内外毒素和侵袭酶类•类脂–索状因子–磷脂–蜡质D–硫酸脑苷酯•蛋白质•结核菌素：产生迟发型超敏反应，导致组织坏死和全身中毒症状，参与结核结节的形成。•多糖或荚膜索状因子•由分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂•能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列•能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸•抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿磷脂•促使单核细胞增生•与结核结节的形成及干酪样坏死有关硫酸脑苷脂•抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合•使细菌能在吞噬细胞中长期存活蜡质D•肽糖脂和分枝菌酸的复合物•具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应致病类型•感染方式–呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机体•所致疾病–肺部感染•原发感染•继发感染–已痊愈的原发感染可以复活成为活动性结核病。–由外界新侵人的结核分枝杆菌引起。–肺外感染A.肺部感染•原发感染–多发生于儿童及未受过感染的成人–原发综合征–形成结核结节（即结核肉芽肿）–转归•继发感染:多为原发病灶引起的内源性感染（开放性肺结核）•所致疾病：结核病，以肺结核多见原发感染：结核杆菌呼吸道肺内巨噬细胞（原发灶）淋巴管肺门淋巴结肿大（原发综合征）巨噬c3-6w，Tc免疫变态反应多核巨噬细胞磷脂干酪样坏死＜5%上皮c、淋巴c、巨噬c等活动性肺结核结核结节（典型病理特征）血、淋巴肉芽肿＞90%骨、关节、肾、脑等结核病纤维化、钙化临床症状•肺结核病的常见症状包括疲乏、食欲减退、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、盗汗、月经不调等，尤其是连续咳嗽、咳痰两周以上。•要注意的是，这些症状不是结核病所特有的，症状程度也不一致。多数早期病人症状较轻微，往往会被误认为“感冒”或是“气管炎”，因此一旦出现上述有关症状时应警惕结核病的可能，及时到相关医院进行检查。B.肺外感染•大多与结核分枝杆菌L型有关•部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核•痰菌被咽入消化道或食入了消毒不严格的牛奶也可引起肠结核、结核性腹膜炎等•免疫性–结核的免疫为有菌免疫或称传染性免疫。–细胞免疫在抗感染免疫中更重要。•免疫反应特点：产生细胞免疫的同时也产生迟发型超敏反应。•结核杆菌迟发型超敏反应和免疫反应是由不同细胞亚群细胞介导的两个独立反应可发生在同一感染机体。免疫机制•属胞内感染菌，主要是以T细胞为主的细胞免疫•结核的免疫属于感染免疫(infectionimmunity)，又称有菌免疫，即感染机体产生的针对结核菌的特异性免疫力随该菌或其成分在体内存在而存在，一旦该菌或其成分在体内全部消失，此特异性免疫力也随之消失。免疫与超敏反应•细胞免疫（主）与迟发型超敏反应同时存在•郭霍现象–再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力–再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与•结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质局部红肿、浅溃疡不扩散以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠局部红肿、溃疡坏死，经久不愈全身扩散有毒TB菌结核菌素试验•原理–皮肤迟发型超敏反应（Ⅳ型变态反应）•应用–判断机体对结核分枝杆菌有无免疫力–用于婴幼儿结核病诊断–肿瘤患者细胞免疫功能测定–对未接种BCG的人群进行流行病学调查•结核菌素试剂：每0.1ml含5单位–旧结核菌素（oldtuberculin，OT）–纯蛋白衍生物（PPD）:•PPD-C：人结合杆菌提取物•BCG-PPD：由卡介苗制备•试验方法–取两种PPD5单位分别注入两前臂皮内，48～72小时后观察。•结果分析–≥15mm为强阳性－－可能有活动性结核病–红肿硬结超过5mm者为阳性•PPD-C侧BCG-PPD侧感染•PPD-C侧BCG-PPD侧卡介苗接种•提示疫苗的功效：区分疫苗接种与野菌感染•红肿硬结小于5mm者为阴性反应–受试者处于原发感染的早期，T淋巴细胞尚未被致敏–老年人–患严重结核病或其他传染病（如麻疹等）的患者–获得性免疫功能低下：如艾滋病患者或免疫抑制剂治疗者应用•选择卡介苗接种对象和测定卡介苗接种后的免疫效果；结核菌素试验阴性者应接种或补种卡介苗•在未接种卡介苗的人群中作结核杆菌感染的流行病学调查，了解人群自然感染率•作为婴幼儿(未接种过卡介苗者)患结核病的辅助诊断•测定肿瘤患者的细胞免疫功能微生物学检查•标本–痰、尿、粪、脑脊液及胸、腹水、血等•涂片染色镜检•分离培养法：结核分枝杆菌生长缓慢，一般需3～4周长成肉眼可见的落菌•动物试验•细菌学基因诊断浓缩集菌•先集菌后检查，可提高检出率•脑脊液和胸、腹水可直接离心沉淀集菌•痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4%NaOH处理后离心沉淀动物试验•将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下，3～4周后若局部淋巴结肿大，结核菌素试验阳转，即可进行解剖•观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变，并作形态、培养等检查快速诊断•多聚酶链反应（PCR）扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定，每ml中只需含几个细菌即可获得阳性，且12d得出结果–操作中需注意实验器材的污染问题，以免出现假阳性预防•近20年国际组织提出控制结核病主要方法有–发现和治疗痰菌阳性者–新生儿接种卡介苗•冻干疫苗•核糖体RNA(rRNA)疫苗治疗•一般治疗–合理营养，注意休息•抗结核药物的治疗原则–早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程特异性防治•卡介苗预防–卡介苗是目前唯一可预防结核的疫苗。•药物治疗–链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇等。•五项原则–早期、联合、规律、适量、全程