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第八节脊柱与四肢评估检查内容：脊柱评估四肢与关节评估病例引入：•患者，女，31岁。近掌指关节肿胀、晨僵每次约2小时，无口腔溃疡，无光过敏。体格检查：双手食指、中指近指尖关节呈梭形肿胀。血清抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉增快。•思考：1、该患者的主要阳性体征有哪些？2、该患者的主要护理诊断有哪些？3、说出该患者双手局部视、触诊特点？一、脊柱评估评估方法：以视诊为主结合触诊和叩诊评估内容：脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛（一）脊柱弯曲度•生理性弯曲•病理性变形–颈椎变形–脊柱后凸–脊柱前凸–脊柱侧凸（二）脊柱活动度脊柱前屈后伸左右侧弯旋转一侧颈椎35～45°35～45°45°60～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°30°35°8°全脊柱128°125°73.5°115°（三）脊柱压痛与叩击痛•压痛嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。•叩击痛•直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。二、四肢与关节形态异常运动功能异常案例黄先生，男，79岁。反复胸闷、气喘1年。自30年前起因经济原因，常年以腌菜、咸菜为主食。体查：神清，疲惫，颜面及口唇苍白，匙状指。心率120次/分，可闻及收缩期3级杂音。实验室检查：血红蛋白39g/L。并伴有心脏、肾脏功能重度受损。问题：1.什么叫“匙状指”？2.导致该患者出现匙状指的可能原因是什么？3.该患者心脏杂音产生的原因是什么？与匙状指有关吗？二、四肢与关节匙状指二、四肢与关节杵状指二、四肢与关节梭形关节二、四肢与关节膝内、外翻二、四肢与关节足内翻强强，19个月。家长述其多汗、烦躁。生后以牛奶喂养，现已普食。没有规则服用鱼肝油。平素户外活动少。体查：前囟未闭，方颅，鸡胸，下肢呈“O”形腿，出牙8颗。实验室查：血清钙、血磷低下。问题：1．何谓“O”形腿？2．“O”形腿常见于哪些疾病？本例患儿可能是哪种情况？案例运动功能异常1肩关节屈曲可达90°，伸可达45°，肩胛不动外展可达90°，内收肘部可达正中线，外旋约30°，内旋约80°。2肘关节只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部，伸直可达180°，如超过180°即为肘关节过伸。3腕关节伸约40°，屈约50°～60°，外展约15°，内收约30°。4指关节各指关节可伸直，屈指可握拳。5髋关节屈曲时股前部与腹壁相贴，后伸可达30°，外展约60°，内收约25°，外旋与内旋各45°。6膝关节屈曲时小腿后部可与股后部相贴，伸直可达180°，膝关节在半屈位时，小腿可作小同谋旋转动作。7踝关节立位足与小腿成直角，背屈35°跖屈45°内、外翻各35°。第九节神经系统评估•脑神经评估•运动功能评估•感觉功能评估•神经反射评估•植物神经功能评估检查内容：脑神经评估•1．嗅神经–评估时嘱被评估者闭目，检查者用手指压塞其一侧鼻孔，用各种盛有气味而无刺激性溶液（如醋、酒）的小瓶，或病床边被评估者熟悉的香皂、牙膏等，轮流置于被评估者的另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气味。–一侧评定后，同法评估另一侧。脑神经评估•2．视神经–视力：可应用远距离或近距离视力表评估。–视野：一般可用手试法，分别检查两眼视野。–眼底：在光线较暗处用眼底镜对被评估者进行眼底观察。脑神经评估•3．动眼神经、滑车神经、外展神经：主要观察睑裂、瞳孔、眼球位置运动。–动眼神经:支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤维，支配瞳孔括约肌和睫状肌；–滑车神经:支配上斜肌；–展神经:支配外直肌。检查方法•患者坐位，检查者在其对面，患者如为卧位，检查者立于其右侧。•检查时告知被检者头勿转动，如患者头部不由自主的转动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。•先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂，竖示指，距受检者眼前约40cm左右，嘱病人注视．手指水平向外、外上、外下、水平向内、向上、向下，共6个方向。每个方向时，都要从中位开始(即两眼平视前方)，不能将各方向连起来画圆圈。注意观察眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等脑神经评估•4.三叉神经–感觉：嘱被评估者闭眼，分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。–运动：先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查者以双手触按被评估者颞肌及咬肌，嘱其做咀嚼动作，注意有无肌力减弱。–下颌反射：被评估者轻启下颌，检查者以左手拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提反射及其强弱程度。脑神经评估•5．面神经–运动：观察被评估者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼是否增宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱其作皱额、闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否相等–嘱被评估者伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、盐或奎宁等溶液，轻涂于舌前一侧，让其辨味。脑神经评估•6．听神经–听力：粗略的评估可用耳语、表音或音叉，准确的评估需借助电测听计。若有听力障碍，区别系传导性耳聋或神经性耳聋。–前庭功能：询问被评估者有无眩晕、呕吐、夜行困难，观察被评估者是否存在眼球震颤和平衡失调。有症状时需考虑耳蜗及前庭神经病变。脑神经评估•7．舌咽神经和迷走神经–运动：注意被评估者说话时发音是否低哑或带鼻音，询问其有无饮水呛咳、吞咽困难。嘱被评估者张口，观察其软腭及悬雍垂位置。–感觉：用棉签轻触被评估者两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3味觉为舌咽神经所支配，检查方法同面神经。–咽反射：嘱被评估者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无作呕反射。脑神经评估•8．副神经–将一手置于被评估者腮部，嘱其向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在被评估者双肩上下压，嘱其作对抗性抬肩动作。–一侧副神经麻痹表现为同侧肩下垂，胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。脑神经评估•9．舌下神经–评估时嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。–出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。病例分析张某，女，48岁。主诉：嘴歪、右眼闭不拢十个月。现病史：去年5月突感嘴向左歪，右眼闭不拢，即刻在当地进行治疗。经服激素类药物及理疗，症状未见好转。现自感神疲乏力，失眠，嘴歪向身体左侧，右眼闭不拢，吃东西食物滞留在颊齿间。问题：1．你估计患者可能病变的部位是哪里？如何进行检查评估？2．如检查发现：神萎、懒言，口歪向左侧，右眼闭不拢，右侧额纹，鼻唇沟消失，吹口哨漏气，不能鼓腮。能否给其病变神经进行定位？运动功能评估•肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。•随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失或减弱称瘫痪。•肌张力：指静状态下的肌肉紧张度。（一）肌力与随意运动肌力分为6级(度)•0级为完全瘫痪，测不到肌肉收缩。•1级肌肉可收缩，但不能产生动作；•2级肢体可作水平移动，但不能抬起；•3级肢体能抬起，但不能抗阻力；•4级能抗阻力运动，但差于正常人；•5级为正常肌力。单瘫截瘫交叉瘫偏瘫瘫痪运动功能评估•肌张力增高：–痉挛性肌张力增高（折刀样）–强直性肌张力增高（铅管样）•肌张力减弱：肌张力异常运动功能评估•震颤–静止性震颤–动作(意向)性震颤•舞蹈样运动•手足搐搦（二）不随意运动运动功能评估•指鼻试验•跟膝胫试验•轮替动作•闭目难立征（三）共济运动感觉功能评估•痛觉•温度觉•触觉（一）浅感觉感觉功能评估•运动觉•关节位置觉•音叉震动觉（二）深感觉感觉功能评估•皮肤定位觉•两点辨别觉•体表图形觉•实体辨别觉（三）复合感觉神经反射评估•神经反射是通过反射弧完成的。•反射弧：感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；•反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可使反射活动失去抑制而表现深反射亢进。神经反射评估•角膜反射•腹壁反射•提睾反射•跖反射（一）浅反射嘱被评估者向内上方注视，评估者用细棉签絮由角膜外缘向内轻触被评估者的角膜。神经反射评估•角膜反射•腹壁反射•提睾反射•跖反射嘱被评估者仰卧，髋及膝关节伸直，评估者手持被评估者踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。神经反射评估•肱二头肌反射•肱三头肌反射•桡骨骨膜反射•膝反射•跟腱反射•阵挛（二）深反射神经反射评估•肱二头肌反射（二）深反射•肱三头肌反射神经反射评估•膝反射（二）深反射神经反射评估•跟腱反射（二）深反射•阵挛神经反射评估•霍夫曼征Hoffmann•巴宾斯基征Babinski•查多克征Chaddock•奥本海姆征0ppenheim•戈登征Gordon（三）病理反射评估者左手握持患者腕关节上方，右手示、中指挟住被评估者中指的中指节，并向上方提拉使腕略背屈，再用拇指甲迅速弹刮患者中指的指甲检查方法同跖反射。若拇趾背屈，余趾呈扇形展开为阳性表现。a.巴宾斯基征阴性b.巴宾斯基征阳性c.奥本海姆征阳性d.戈登征阳性e.查多克征阳性神经反射评估（四）脑膜刺激征•颈强直•布鲁津斯基Brudzinski征•克尼格Kernig征布鲁金斯基(Brudzinski)征凯尔尼格(Kernig)征患儿，4岁。发热。呕吐半月，间断抽搐5天。颈强(+)Kernig征阴性。血常规：白细胞21.6×109/L，中性粒92％。脑脊液白细胞480×106/L，淋巴：80％，中性20％。糖1.2mmol/L，氯化物95mmol／L。问题：该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何种原因所致？为什么？病例分析植物神经功能评估•一般观察•自主神经反射–眼心反射–卧立位试验–颈动脉窦反射–竖毛反射–皮肤划痕试验