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常见泌尿系疾病赣医一附院放射科罗石成正常泌尿系X线表现一、肾（一）腹部平片腹部X线平片是泌尿系统X线检查的初步检查。X线平片可观察肾的大小、形态和位置，并可显示泌尿系统结石和钙化。摄影前应清洁肠道以免粪便和气体干扰。1.双肾轮廓显示，正常肾轮廓边缘光整，密度均匀。2.肾影长12~13cm，宽5~6cm，其上缘约在T12上缘，下缘在L3下缘水平。3.一般右肾略低于左肾。4.肾有一定的移动度，但不超过一个椎体的高度。5.肾轴自内上行向外下，与脊柱纵轴形成一定的角度称为肾脊角或倾斜角，正常为15°~25°。6.侧位上，肾影与腰椎重叠，上极比下极稍偏后。（二）排泄性尿路造影排泄性尿路造影又称静脉肾盂造影，用于显示肾实质以及肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的形态，并了解两肾分泌功能。开始注射对比剂后1~2min肾实质显影，密度均匀。2~3min后肾盏、肾盂开始显影，15~30min时肾盏、肾盂显影最浓。如果肾功能不良，则显影延迟，密度较低，严重时可不显影。（三）逆行肾盂造影常用于不宜做静脉肾盂造影或者显影不良者，有急性尿路感染和尿道狭窄者禁用。如注射压力过高会造成对比剂回流又称逆流或反流，进入肾小管或血管周围等处，应避免对比剂回流。1.肾小管回流：经乳头进入肾小管，呈放射状2.肾窦回流：肾小盏穹窿部撕裂，进入肾窦，呈不规则角状或带状致密影3.静脉周围回流：沿静脉周围间隙散布，呈拱门状线条状影4.淋巴管回流：呈纤细蜿蜒迂曲线影二、输尿管长约25cm有3个生理狭窄区：与肾盂连接处，越过髂血管处，膀胱壁内段三、膀胱正常容量200~350ml充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上，其下缘多与耻骨上缘相平，边缘光滑整齐、密度均匀。膀胱顶部可以略凹，系乙状结肠或子宫压迫所致。四、尿道男性尿道可分前后两部，前尿道较宽，自外而内分为舟状窝、海绵体部（为最长的部分）与球部（为尿道最宽处），长13~17cm。后尿道较窄，自外而内分为膜部和前列腺部，长3~4cm。膜部有外括约肌围绕，为尿道最窄处。逆行法造影时，因括约肌收缩，后尿道常充盈不良，表现为细线状影，切勿诊为狭窄。常见疾病X线诊断一、先天性变异及先天性异常泌尿系统先天性畸形较常见，在普通人群中的发病率约10%。肾先天性畸形包括:①数目异常（额外肾、一侧或双侧肾缺如）；②大小异常（肾发育不良、代偿性肥大等）；③位置异常（异位肾、旋转不良）；④形态异常（马蹄肾、交叉异位并融合等）；⑤结构异常（肾囊肿性病变、髓质海绵肾）等。集合系统和输尿管先天异常包括重复畸形、憩室、狭窄、巨输尿管、输尿管囊肿、异位开口、腔静脉或髂动脉后输尿管、输尿管逆流等。㈠肾先天性异常肾缺如系肾完全末发育，即先天性无肾，不同于肾发育不全，也不同于肾发育障碍畸形。【病理机制】1.胚胎发育过程中输尿管芽穿过后肾中胚层时失败所致。2.本症对侧肾发生代偿性增生、肥大，称之为孤立肾，常伴有异位及旋转不良等先天性异常。3.无肾侧输尿管多未发育，或仅于下端有一小段输尿管盲端。4.病侧肾动脉多完全缺如。【临床表现】1.临床病例均为单侧肾缺如，两侧缺如少见，出生后不能存活。2.一般无任何临床症状，多为偶尔检查发现。3.孤立肾也可发生感染、结石等，有相应临床征象。【X线表现】1.X线平片价值有限，如一侧肾影不显示，不能做出判断，需进一步检查。主要依靠静脉肾盂造影。2.尿路造影时，病侧无肾实质影、无肾盂肾盏和输尿管显影，对侧肾代偿性肥大。马蹄肾指肾融合发生在胚胎30天前，两个肾原胚基早期融合，这类畸形甚多，以马蹄肾最为常见。【病理机制】1.两侧肾的上极或下极融合，输尿管仍分居脊柱两侧2.融合肾多为异位，融合部位称为峡部，多为肾实质3.马蹄肾位置一般较低，多位于脊柱前面。因旋转不良，两侧肾盂向前方。峡部在脊柱、腹主动脉前，输尿管被峡部抬起，推向前内方，靠中线下行入膀胱4.血供异常。肾动脉常源于髂动脉或腹主动脉分叉处，其数目、长短及粗细均有较大变异【临床表现】常无自觉症状，偶可胃肠道不适及泌尿系感染、结石等症状【X线表现】1.X线平片两肾低位，长轴略平行或斜向内仙；下极界限不明，过分靠近脊柱，双侧腰大肌影不清2.静脉肾盂造影①两肾盂肾盏旋转不良，肾盂向前或肾盂伸向内或内后方；②两肾长轴交叉点不在上方而在肾下方；③肾异位（低位且靠近）；④输尿管在肾实质前外下方，下降时再向内弯曲；⑤肾盂及下肾盏靠近57岁男性患者，主诉：5天前开始劳累后右侧腰痛，于5月6日我科行静脉肾盂造影检查，X线号415481.考虑右侧重复肾畸形：1）右侧上肾输尿管下段结石并右侧上肾轻度积水2）右侧下肾结石2.左侧异位肾CT:左右肾重复融合畸形，左肾结石右侧输尿管结石伴右肾轻度积水肾旋转异常【病理机制】胎儿发育过程中，两肾由骨盆逐渐上升到正常位置，并以长轴为中心，逐渐向内侧旋转1/4，使肾凸面向外侧，肾盂由前面转向内侧。若旋转不全——肾盂指向前面，旋转过度——肾盂指向后，肾盂肾盏均失去其正常形态。影响肾正常旋转的因素颇多，血管畸形是很重要的因素，肾旋转不全常伴有肾血管畸形。【临床表现】一般不引起临床症状，但输尿管位置、行程偏移，可以发生引流不畅，造成肾盂肾盏扩张积水，若并发感染，则出现相应临床症状、体征。【X线表现】静脉肾盂造影是主要的诊断方法，主要征象如下。1.肾盂肾盏及输尿管正常排列关节紊乱，相互重叠，甚至反向排列。2.肾脊角变小（16°）或两侧肾轴平行甚或交叉在下方。3.肾位置低于正常。4.有时可见肾盂输尿管有血管压迹征象。5.输尿管开口于肾盂较高处。异位肾【病理机制】肾胚芽在上升过程中血液供应发生障碍或引向错误则引起异位肾，可为单侧、双侧或交叉性。【临床表现】无并发症时可无症状。低异位肾易误认为腹部及盆腔包块，如并发感染结石或压迫神经、血管及邻近器官，则可出现相应症状。【X线表现】1.X线平片病侧肾区无肾影。低异位肾可见下腹或盆腔软组织肿块影，胸肾则可见胸部软组织块影，横过异位肾有时可呈现一异常形状肾影，一般无法做出定性诊断。2.静脉肾盂造影常见征象①肾异位②肾固定③输尿管过长或过短④肾盂变形3.腹主动脉及肾动脉造影可显示异位肾的异常血供，可有多支肾动脉供血，有确诊价值。【鉴别诊断】主要与肾下垂鉴别1.肾下垂的输尿管长度正常。2.其肾动脉源于腹主动脉正常高度，肾蒂拉长。3.肾下垂一般发生于瘦弱患者，其肾移动度明显增大。4.下垂之肾盂仍向内侧（内上或内下）男性患者，29岁，因隐睾、右侧斜疝入院双侧异位肾并双肾旋转不良肾下垂【病理机制】女性多见，原因可能为女性肾窝较浅，肌肉较男性为弱，结缔组织也较松弛，腹压突然降低，更易引起肾下垂。肾下垂可牵拉肾蒂血管，影响血循环。输尿管弯曲，管腔可狭窄，导致尿流不畅，引起积水、感染。肾下垂80%发生在右侧，两侧同时发病者仅占5%。【临床表现】常有血尿、腰酸痛、膀胱刺激征等症状，腹部有沉重感，站立久时有下腹坠痛感，平卧后疼痛消失。【X线表现】1.肾脏下移，根据肾盂移位的程度分四度：Ⅰ度肾盂位置降至L3水平；Ⅱ度降至L4水平；Ⅲ度降至L5水平；Ⅳ度肾盂位于L5水平以下。2.两肾间距加大。3.输尿管迂曲。4.卧、立位时肾移动度超出正常范围（女性1.5~2.5cm）(二)输尿管先天性异常肾盂输尿管重复畸形【病理机制】有两个独立的输尿管芽或输尿管芽过早分为两支【临床表现】常见慢性发热，尿痛等尿路感染症状，如有输尿管异位开口，则多有漏尿现象。【X线表现】静脉尿路造影是检查重复肾畸形最常用的方法。1.下肾盂近似正常肾盂，但肾盏数目减少，位置偏低，上肾盏多萎缩变小，如囊状。2.可显示上肾盂积水，同时压迫下肾盂肾盏。3.肾动脉造影：肾内动脉呈典型肾积水表现，周围血管推移、伸开；肾实质期，可见上部肾皮质变薄。1.右输尿管上段结石伴右肾Ⅲ°积水2.左侧双组肾盂肾盏、双组输尿管重复畸形伴上组Ⅱ°积水双组输尿管约位于腰4左侧横突水平处汇合双组输尿管约于骶1右侧水平汇合输尿管囊肿（输尿管膨出）【病理机制】输尿管远端在膀胱粘膜下囊性扩张，并向膀胱内膨出，为一种先性发育异常。囊肿壁薄，外层为膀胱粘膜，中间为纤维及结缔组织，内层为输尿管粘膜。【临床表现】多见儿童，可伴有泌尿系其他先天畸形。可有梗阻及肾功能减退相应表现。【X线表现】平片无诊断价值。排泄性尿路造影是本病的基本检查方法，显示肾盂、肾盏和输尿管有不同程度扩张、积水，特征性表现是病侧输尿管膀胱入口处有一囊肿，囊肿与扩张的输尿管相连犹如伸入膀胱的蛇影，囊肿即为蛇头，称之为蛇头征。当囊内与膀胱内均有对比剂充盈时，囊壁为一环状透亮影；囊内无对比剂时则表现为圆形光滑的充盈缺损。患儿因体检发现右侧重复肾畸形3天入院；CTU：考虑右侧巨输尿管症，右肾重度积水，1.右肾不显影，原因待查2.膀胱右侧腔内充盈缺损影，考虑右输尿管囊肿可能性大泌尿系结石可位于肾至尿道的任何部位，结石的成分不同（包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、胱氨酸盐），形态、密度也不同。90%以上结石含钙，密度较高，能在X线平片上显影称为阳性结石。少数结石如尿酸盐类结石含钙少，X线照片上不能显影，称为阴性结石，需经造影诊断。X线平片是查检结石的首选方法，尿路造影可诊断阴性结石，了解有无泌尿道梗阻。泌尿系结石（一）肾结石【病理机制】肾结石在泌尿系中占首位，绝大多数位于肾盂或肾盏内。小的结石以肾下盏多，肾实质内极少。病理改变主要为梗阻、积水、感染，以及粘膜及肾实质的损伤。【临床表现】1.多发于20~50岁，男性多于女性。2.多为单侧，双侧约占15%，多发性约40%。3.常有腰痛、血尿、合并感染等症状，少部分有排石史。4.腰痛可伴有肾绞痛，常沿输尿管下行向外阴和大腿放散。【X线表现】1.X线平片腹部平片检查，肾结石多可显示，表现为肾窦区或其邻近部位的高密度影，可为单个或多个，单侧或双侧。结石的密度可均匀一致、分层或浓淡相间；形态可类圆、类方、三角形、鹿角状或珊瑚状及桑椹状；大不不定，小者仅为点状或结节状，大者充满全部肾盂肾盏。其中，分层、桑椹及鹿角状高密度影均为肾结石典型表现。2.静脉肾盂造影用于结石定位，了解有无积水及程度，发现阴性结石及鉴别平片可疑的钙化影。（二）输尿管结石【病理机制】绝大多数是由肾结石下移而来，且易停留在生理狭窄处，即输尿管与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部（骨盆缘）及输尿管的膀胱入口处。引起的病理改变为输尿管粘膜损伤、出血、水肿，继发感染为输尿管炎及周围炎，梗阻性肾积水及肾实质损伤。【临床表现】1.与肾结石相同，男性多于女性，好发于20~50岁，位于输尿管下段占50%~70%。2.主要症状为疼痛，呈钝痛或绞痛，绞痛较肾结石更典型、更剧烈，更具有放射性，发作时常伴有肉眼血尿。3.腹部压痛点位于输尿管行径上，伴巨大肾积水者，可扪及腹块。【X线表现】1.X线平片（1）结石多为长圆形或椭圆形，长轴与输尿管走向一致（2）常单发，单侧多发者少，若为多发常在扩张的输尿管内呈串珠状排列。其长轴与输尿管走向一致（3）腹段输尿管结石位于腰椎旁，骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧，盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行，输尿管下端近膀胱处结石则为横行。（4）输尿管结石与横突或骶椎重叠时容易忽略，对诊断困难的输尿管结石，需做造影检查。2.静脉肾盂造影（1）可显示结石位于输尿管内的具体位置（2）一般见结石以上输尿管及肾盂积水征象（3）阴性结石则形成圆形或卵圆形充盈缺损3.逆行肾盂造影（1）可显示结石以下输尿管（2）梗阻下方呈杯口状，边缘光滑，则为结石（阴性石）（三）膀胱结石【临床与病理】膀胱结石主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人。结石分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石或输尿管结石下降而成。临床表现排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。当结石梗阻膀胱出口时，可致上方尿路扩张、积水，膀胱壁增厚形成小梁，也可发生假憩室。X线表现膀胱结石多为阳性结石，平片即可显示，表现为耻骨联合上方圆形、横置椭圆或呈星状致密影，单发或多发，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不匀或分层，常随体位改变有一定活动度，而膀胱憩室内结石偏于一侧且位置固