泌尿系统影像诊断学

泌尿系统影像诊断学影像学检查对泌尿系统疾病诊断具有重要价值，不但有助于确定病变的位置、大小及其性质，还能显示病变与邻近结构的关系和累及的范围，从而有助于临床制定合理的治疗方案。泌尿系统影像学检查方法包括X线平片、排泄性和逆行性尿路造影、肾血管造影、超声、CT和核磁共振等。第一节检查方法与正常解剖学习重点：1、掌握泌尿系统常用影像学检查方法及其正常解剖。2、熟悉泌尿系统各种影像学检查方法的优势及局限。3、了解泌尿系各种影像检查过程及其注意事项。一、X线泌尿系平片（KidneyureterbladderKUB）摄片前一天应服缓泻剂清洁肠道，次日空腹检查，以减少胃肠道伪影干扰。摄片范围应包含双侧肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区以及这些部位的骨骼和软组织，病人取仰卧位。KUB：可显示双肾轮廓、大小和位置。双肾为豆状，上极略尖，下极圆钝，其外缘光滑，内缘中部稍内凹，为肾门所在。双肾呈八字形排列于脊柱两侧，位于T12-L3水平之间，随呼吸或体位上下移动范围为1-5cm。左肾一般较右肾高1-2cm。肾脏长径12-13cm，大约相当于同一个体三个腰椎椎体与两个椎间隙高径之和；宽径5-6cm，左肾可略大于右肾，但不应超过1cm。肾的长轴自内上斜向外下，其延长线与脊柱纵轴相交形成锐角，称为肾脊角，正常为15-25度，右侧大于左侧。肾门上极下极肾脊角输尿管和膀胱由于缺乏自然对比，平片难以显示。但可以显示其所在区域。尿路造影：检查前也应作肠道清洁准备。1、排泄性尿路造影（静脉尿路造影、静脉肾盂造影，IVU或IVP）：压迫病人双侧输尿管下1/3位置，然后静脉注入76%泛影葡胺或非离子型造影剂，7分、15分钟后分别摄双肾区片，显示肾实质、肾盏、肾盂。给病人松压，注药后第30分钟摄全泌尿系片，显示肾盏、肾盂、输尿管、膀胱。排泄性尿路造影可了解肾脏功能状况。排泄性尿路造影的适应症为疑有肾、输尿管、膀胱病变者；禁忌症为碘过敏、严重心衰、早期妊娠，多发性骨髓瘤、嗜铬细胞瘤患者也应尽量避免作此项检查。肾实质：注入造影剂后1分钟肾实质显影，密度均匀，但不能分辨皮髓质。肾盏：注入造影剂后2-3分钟开始显影，15-30分钟显影最浓。分为肾小盏和肾大盏；每侧肾脏有4-16个肾小盏，分为体部和穹隆部，穹隆部的顶端包饶肾乳头而呈短柱状，侧位投影呈杯口状，冠状面投影呈圆形致密影，其形状对肾积水的判断有重要意义；每侧肾有2-3个肾大盏，可分为顶端、峡部及基底部，顶端与2-3个肾小盏相连，基底部与肾盂相连。肾大、小盏的形态、数目可有差异，两侧也可不对称。肾盂：注入造影剂后15-30分钟显示最佳。肾盂上连肾大盏，下连输尿管，大部分位于肾窦内，其形态可有很大差异，多为三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂还可呈壶腹状或分支状，壶腹形是肾盂直接与肾小盏相连，无明确肾大盏结构；分支状是肾盂几乎被两个长形肾大盏所替代。根据肾盂与肾窦的关系又可把肾盂分为：1、肾内型肾盂肾盂完全位于肾窦内，肾盏短小。2、肾外型肾盂肾盂位于肾窦外，肾盏狭长。输尿管：注入造影剂后30分钟摄片，可显示全程输尿管，其全长约25-30cm，宽约3-7mm，分为腹段、盆段和壁内段三段，腹段输尿管在L2水平起于肾盂，于腹膜后沿腰大肌前缘下行，在骶髂关节内侧越过骨盆缘而续为盆段输尿管，继而向后下外行，再转向前内，行至膀胱，壁内段由外上向内下斜行穿越膀胱壁，长约1.5cm。输尿管边缘光滑整齐，可有折曲，可有蠕动。输尿管有三个生理性狭窄区，分别为与肾盂连接处、越过骨盆边缘（与髂血管相交）处和进入膀胱处。此三个生理性狭窄区即为输尿管结石易于停留处。膀胱：正常容量为350-500ml，位于耻骨联合上方，其形态、大小取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压。膀胱边缘光滑整齐，密度多均匀一致。未完全充盈或处于收缩状态时，其边缘可呈锯齿状。2、逆行性尿路造影（IVU）：不能显示肾实质，不能反应肾功能状况，一般用于IVP肾脏不显影或输尿管梗阻时。将导管经膀胱镜插入输尿管中，注入造影剂而使肾盂、肾盏及输尿管显影，在电视透视下进行。注射压力过高时会形成肾盂回流现象，即造影剂逆流、进入肾盂肾盏以外的区域而出现各种不同的影像，应与肾脏的病变加以区别。二CT1.平扫2.增强正常肾脏CT解剖检查前半小时口服1%泛影葡胺500ml，使胃肠道显影。平扫：肾实质密度均匀一致，CT值为30-50Hu，肾盂肾盏接近水密度，肾周间隙和肾门内充满密度低于水的脂肪组织。肾蒂内结构由前向后分别为肾静脉、肾动脉、肾盂；左肾静脉较长，越过腹主动脉前方向右横行，受腹主动脉和肠系膜上动脉挤压，故较右肾静脉粗大。肾脏周围有三层包膜包绕，最内一层为纤维膜，是贴敷于肾实质表面的一层致密结缔组织膜，与肾脏不易分辨；中间为丰富的脂肪组织，称肾周脂肪囊，增强扫描无明显强化，它的衬托使得肾脏轮廓显示异常清楚；最外层为肾筋膜，是一层致密的纤维膜，增强扫描调整好窗宽窗位可以显示。增强分三期：注射完造影剂后30-90秒为皮质期，肾皮质和肾血管明显强化，皮质厚度可达0.5cm，CT值可达120HU，与髓质界限分明，可分辨出肾柱结构；注射完造影剂后90-120秒为实质期，肾髓质强化，程度与皮质相等或略高，皮髓质不能再分辨；注射完造影剂后5－10分钟为肾盂期，肾盂肾盏开始显影，密度远远高于主动脉。CT尿路造影（CTU）:注射造影剂后10-30分钟行盆腹部扫描，并行MIP3D重建，显示肾盂肾盏、输尿管、膀胱整体结构，正常表现类似VIP。输尿管：平扫能分辨腹段的上中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处。横断扫描观察不连续，一般用于已发现病变后的特定层面扫描。增强后延迟（注入造影剂后10分钟）扫描，输尿管内充盈造影剂而呈点状致密影，能显示其全程。左侧输尿管正常膀胱CT解剖检查前1小时口服2%泛影葡胺500-1000ml，使肠道充满造影剂，并使膀胱充盈。膀胱容量约500ml，外缘光滑，充盈时膀胱壁厚度为1-3mm。增强扫描可见膀胱壁中度强化，延迟扫描膀胱内造影剂可沉积在后方而与膀胱内尿液呈现液-液平面。三MRI正常肾脏MRI解剖在T1加权像上，肾皮质为中等强度信号，较肌肉信号高，较脂肪信号低，位于肾的周边部位并伸至肾锥体之间；肾髓质信号低于肾皮质，这是由于髓质含有较多自由水的缘故，呈多个三角形结构即肾锥体，位于肾的中心部位。在T2加权像上，整个肾实质呈高信号，比肝实质信号强度高，与脂肪信号几乎相等。肾脏由高信号的肾周脂肪包绕，形成自然对比，容易识别和显示。肾脏中心及肾门区的肾间质部分即肾窦，由于富含脂肪，在T1WI及T2WI上分别呈高信号和中等信号。正常肾盏难以显示，而肾窦内脂肪信号的衬托，使肾盂结构容易显示，呈长T1、长T2信号。肾动脉和肾静脉由于流空效应而呈无信号带状影，自肾门区向腹主动脉和下腔静脉方向走行。行Gd-DTPA增强时，肾脏强化程度和形式与CT类似。正常离体肾MRI解剖肾皮质肾髓质肾柱肾窦脂肪肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，为线状低信号，当有炎症或肿瘤侵犯时，此筋膜增厚并有信号改变。肾筋膜正常人肾包膜不易显示。肾周脂肪和肾皮质之间常有一因化学位移伪影所致的条状低信号与高信号，分别位于左右肾周围，不要误为肾包膜。。化学位移伪影化学位移伪影常规扫描不易显示输尿管，如其内恰好含有尿液，可表现为长T1、长T2信号。正常膀胱MRI解剖膀胱壁与肌肉的信号类似，在T1加权像比尿液高，在T2加权像上明显比脂肪和尿液低，形成较显著的对比。在膀胱壁外侧常可见到化学位移伪影，横断位像出现在膀胱两侧，矢状位像出现在膀胱上下。化学位移伪影第二节泌尿系统先天性发育异常一、肾先天性发育异常1、肾数目异常常见为单侧肾脏缺如（肾不发育），称孤立肾。影像学表现为一侧肾影缺如，而另一侧肾脏代偿性增大，但其形态及内部结构正常。双肾不发育常合并肺发育不全等其他畸形，病人出生后即死亡。孤立肾孤立肾孤立肾附加肾与重复肾不同，是单独出现的第三个肾脏，较正常肾脏小，可单独存在或以疏松组织与正常肾脏相连，是罕见的畸形。2、肾位置异常A、单纯异位肾指肾脏不在正常的位置，为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致。异位的肾脏可位于盆腔、髂窝、下腹、膈下或胸腔内，但仍在同侧腹膜后，临床上常无症状。影像学表现为在肾窝以外的位置找到形态及结构正常的肾脏。异位肾异位肾异位肾异位肾异位肾孤立异位肾B、游走肾肾脏具有较长的异常血管，又为异常的腹膜包裹，因而在腹腔内有上下及左右方向的较大的活动度。可致腰腹部疼痛。C、肾下垂由于肾脏支持结构松弛，立卧位变换体位时，肾脏上下方向的活动范围超过一个椎体的高径。3、肾旋转异常正常肾脏的肾盂及肾门指向前内方，胚胎发育时上升和旋转过程发生误差可致肾旋转异常；最常见的是沿长轴的旋转异常，表现为肾盂和肾门指向前、外或后方，可单侧或双侧发生，一般不产生症状，这种先天性异常多伴有肾脏其他畸形。肾旋转不良肾旋转不良并双肾盂畸形肾旋转不良4、肾形态异常A、融合肾最常见的是马蹄肾，其特点是肾脏的上极或下极相互融合，融合部称为峡部，多为肾实质相连，少数为纤维组织相连，两侧输尿管由于肾盂肾盏旋转而从前部发出，偶尔可有第三条输尿管从峡部发出。男性多见，可无症状。马蹄肾马蹄肾B、分叶肾分叶肾是由于胚胎时肾叶融合不完全所致的肾表面有分叶状的浅沟，浅沟处有自皮质向内伸入的肾柱。分叶肾5、肾发育不全又称侏儒肾，是肾实质减少所致的肾体积小于正常50%以上，而组织结构正常。一般为单侧，可无症状。影像学表现为肾体积显著缩小，但其密度、信号、回声及强化表现均与正常肾脏类似。侏儒肾肾发育不全二、肾盂输尿管先天性异常1、肾盂输尿管重复畸形即重复肾，为一个肾脏分为上下两部，各有一套肾盂和输尿管，两段肾之间有一浅沟，重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，其中与下肾盂相连的输尿管在膀胱开口位置正常，而与上肾盂相连的输尿管为异位开口，异位输尿管口可发生狭窄而致上肾盂、输尿管积水。重复肾重复肾重复肾重复肾重复肾2、输尿管囊肿又称输尿管膨出，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，其大小可因囊内液体间歇性排出而改变，约50%发生上段尿路扩张、积水，多见于成年女性。IVP：除尿路积水外，特征性表现为输尿管膀胱入口处有一囊肿，与扩张的输尿管相连犹如伸入膀胱的蛇影，囊肿犹如蛇头，称为蛇头征。当囊内与膀胱内均有造影剂充盈时，囊壁为一环状透亮影；囊内无造影剂充盈时则表现为圆形光滑的充盈缺损。输尿管囊肿CT和MRI在膀胱三角区有薄壁圆形结构，其内为尿液密度和信号强度，而壁的密度和信号类似于膀胱壁。输尿管囊肿3、巨输尿管：输尿管壁中纵肌减少或缺乏而导致输尿管功能性梗阻，输尿管明显扩张。巨输尿管巨输尿管膀胱外翻发生率为万分之一，其严重程度不同，可以为前腹壁的小裂缝，也可以是下腹部的膀胱及肠曲完全暴露，耻骨联合分离。膀胱外翻第三节泌尿系统结石与积水常见于青壮年，男性多于女性。X线平片能显示的称为阳性结石，不能显示的称为阴性结石，近期报道阴性结石由原来的10%升至40%左右。大部分平片难以显示的阴性结石能由CT或USG发现。一、肾结石发病率在尿路结石中居首位，结石可单发或多发，多发者占40%，双侧同时发病者占5-10%；结石多位于肾盂或肾盂输尿管连接部，其次为肾盏，下组肾盏较上、中组肾盏更为多见；病理改变主要为梗阻、积水和感染；典型症状为疼痛、血尿，疼痛可为绞痛或钝痛，血尿多为镜下血尿；合并感染则出现尿频、尿急、尿痛和脓尿。X线：平片肾窦区高密度影，密度可以均匀，也可以呈分层状；具有肾盂或肾盏形状的结石称为铸形结石，可为鹿角状或珊瑚状；肾窦区的分层、桑椹及鹿角状高密度影是肾结石的典型表现；侧位片结石与脊柱重叠。IVP主要用于检查阴性结石，表现为肾盂肾盏内充盈缺损。CT平扫即能发现位于肾盂肾盏内的高密度影，甚至能够发现小于5mm的X线阴性结石，诊断准确可靠。增强扫描的作用在于对结石的进一步定位，鉴别结石与临近的钙化灶，观察肾功能变化及并发症。USG肾窦内强光团，后方伴声影。小于5mm者诊断准确性稍差（不易与肾窦强光点相区别）。鉴别诊断肾结石应与肾区的致密影和钙化