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慢性阻塞性肺疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净2前言•慢性阻塞性肺疾病（ChronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。3(WitekTJ.Anticholinergicbronchodilators.RespirCareClinNorthAm1999;5(4):521-536.)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程活动受限通气障碍功能障碍4定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体所致慢性炎症反应。肺功能检查对气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后的肺功能FEV1/FVC＜70%表明有持续气流受限。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。•慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。5病因和危险因素营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏GOLD20067发病机制•炎症机制COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。•蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制•氧化应激机制•其他机制自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）营养不良等1.气道炎症COPD中的炎症细胞•中性粒细胞•巨噬细胞•T淋巴细胞•B淋巴细胞•嗜酸粒细胞•上皮细胞参与COPD的炎症介质•趋化因子：•LTB4吸引中性粒细胞和T淋巴细胞•IL-8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：•TNF-、IL-6放大炎症反应生长因子：•转化生长因子-诱导小气道纤维化GOLD20062.氧化应激烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降–COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响–激活炎症基因–使抗蛋白酶失活–刺激粘液高分泌–导致糖皮质激素的抗炎活性下降GOLD20063.蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的GOLD2006气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多PeterJ.Barnes，Chest，20004.胆碱能神经张力增高发病机制11蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞吸烟O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）中性粒细胞中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）发病机制－总结AdaptedfromBarnesTiPS19,417,199813病理生理•持续气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留•肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症）•黏液高分泌纤毛功能失调•全身炎症—细胞因子浓度异常升高小气道疾病•气道炎症•气道纤维化，气管腔栓塞•不断增加的气道阻力肺实质损坏•肺泡壁破坏•弹性回缩力减低GOLD201314病理生理－1粘液高分泌纤毛功能失调气流受限气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰肺心病病理生理－2气道重塑肺弹性回缩力GOLD200616病理•特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。•典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。•肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199818COPD炎症引起肺实质破坏HoggJC.TheLancet2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏19病理COPD粘膜纤毛功能障碍20临床表现-症状•慢性咳嗽：早晨较重•咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰•气短或呼吸困难：标志性症状•喘息和胸闷•全身症状：体重下降，肌肉萎缩，精神抑郁症状好发于寒冷季节(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8临床表现-体征•视诊桶状胸呼吸频率改变•触诊语颤减弱•叩诊过清音•听诊呼吸音减弱、呼气期延长、部分患者可闻及干湿罗音早期体征不明显。疾病进展后体征明显。2223COPD合并症•心血管疾病•骨质疏松•代谢综合征2型糖尿病•焦虑和抑郁•肺癌•感染•认知功能受损24并发症•自发性气胸•呼吸衰竭•慢性肺源性心脏病实验室和辅助检查26肺功能检查•是判断气流受限的客规指标：FEV1%，FEV1/FVC•FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标•吸入支扩剂下后FEV1/FVC%70%可确定为持续的气流受限•RV/TLC残气量/肺总量增高•VC肺活量下降•DLCO（一氧化碳弥散功能）可下降•IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标2728IV级:极重度III级:重度II级:中度I级:轻度COPD气流受限的分级•FEV1/FVC70%•FEV180%predicted•FEV1/FVC70%•50%FEV180%predicted•FEV1/FVC70%•30%FEV150%predicted•FEV1/FVC70%•FEV130%predictedorFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailure主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8胸部X线检查：肺气肿和肺大泡形成COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83．胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8全小叶肺气肿COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):84．血气检查：血气分析FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。GOLD2006COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):85．其他实验室检查：低氧血症：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。GOLD2006COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):837COPD的诊断•有吸烟等危险因素;•临床表现呼吸困难、慢性咳嗽或多痰;•肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜0.70表明存在气流受限;•并除外类似的其它疾病,即可诊断COPD.38鉴别诊断•鉴别诊断：支气管哮喘支气管扩张充血性心力衰竭肺结核等39COPD的鉴别诊断•COPD中年发病:症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限•支气管哮喘:早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆40COPD的鉴别诊断•充血性心力衰竭:胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）•支气管扩张:大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚•41COPD的鉴别诊断•结核病:所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发•闭塞性细支气管炎:发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影*慢性气流受限的疾病诊断•ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘又有COPD的症状特点。当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时，就应考虑ACOS的诊断。此外，如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限，即符合ACOS诊断。哮喘-COPD重叠综合征如何定义ACOS患者哮喘COPDACOSACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与COPD相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和COPD特征的疾病。[GINA&GOLD]45COPD的评估•评估症状•通过肺功能评估气流受限程度•评估急性加重的风险•评估合并症46CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级4321≥2≤1症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10联合评估47MRC呼吸困难指数（mMRC）•0级仅在费力运动时出现呼吸困难•1级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短•2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息•3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气•4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难48COPD患者气流受限分级•吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1/FVC＜0.70•GOLD1：轻度FEV1%pred≥80%•GOLD2：中度50%≤FEV1%pred＜80%•GOLD3：重度FEV1%pred50%•GOLD4：非常重度FEV1%pred＜30%49COPD加重的含义•患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。50COPD的评估•①A组患者：低风险，症状少。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有0～1次急性加重，mMRC分级0～1或者CAT分值＜10。••②B组患者：低风险，症状较重。肺功能分级为GOLD1或GOLD2，每年有0～1次急性加重，mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。51COPD的评估•③C组患者：高风险，症状少。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有≥2次急性加重，mMRC分级0～1或者CAT分值＜10。••④D组患者：高风险，症状较重。肺功能分级为GOLD3或GOLD4，每年有≥2次急性加重，mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。52COPD治疗的目标•迅速缓解症状•减轻症状•增加运动耐量•提高健康状态•降低未来风险•预防疾病进展•预防和治疗急性加重•减少病死率53COPD的治疗•稳定期治疗•急性