慢性阻塞性肺疾病全球倡议

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2011修订版）GOLD历程1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修订版发布，这是GOLD的首次重大修订。2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点。2011年12月，GOLD修订版全文正式发布。2011GOLD修订版特点新版GOLD报告更加全面和客观2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。定义及总论GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。COPD定义被更新为，COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。诊断与评估以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。考虑诊断COPD的主要关键线索诊断与评估COPD评估是一个全新的概念。目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进行综合评估。GOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语“分期（stage）”，取而代之为“分级（grade）”。诊断与评估已经认识到应用固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD，相反，年龄45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。评估GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D4类症状评估COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。CAT评分的评估标准尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为0～5分，总分为0～40分，分数越高则疾病越严重。COPD评估测试（CAT）COPD评估测试（CAT）mMRC呼吸困难指数评分改良英国MRC呼吸困难指数（modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC）评估COPD患者呼吸困难程度。COPD患者联合评估方法COPD分组示意图纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险GOLD2011治疗目标治疗要点联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。B~D类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。非药物治疗：康复治疗其它：氧疗，机械通气，外科治疗药物治疗GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。药物治疗患者分组首选药物次选药物替代药物ASABA或SAMA（必要时应用）SABA+SAMALABALAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶碱羧甲司坦SABA：短效β2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效β2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂注：1、每个小格子中的药物没有先后次序之分2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用稳定期COPD处理减少危险因素暴露是预防及治疗COPD重要一步，所有患者均因鼓励戒烟；药物治疗减少症状，减少频繁的严重的加重，增加健康状态及运动耐力，现有的药物治疗尚不能改善长期的肺功能下降；由于FEV1并不能较好反映患者真正疾病状态，应此新版对稳定期COPD处理联合考虑疾病影响（主要指症状负担及活动受限）及将来疾病进展（尤其指急性加重）β2激动剂及抗胆碱能药物，基于其有效性及副作用，长效较短效好，吸入支气管舒张剂优于口服制剂。长期吸入激素加长效的支气管舒张剂推荐用于有高危急性加重患者；稳定期COPD处理支气管扩张剂在COPD稳定期中的应用支气管扩张剂是控制COPD症状的主要治疗措施首选吸入疗法如何选择β2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用，取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应(包括症状是否能控制、不良反应等)短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减少不良反应稳定期COPD处理长期单用口服或吸入激素不推荐用于COPD治疗；磷酸二脂酶4抑制剂罗氟司特能减少FEV150%的COPD患者的慢性支气管炎及频繁急性加重；流感疫苗的接种能减少COPD患者严重发病（如由于下呼吸道感染导致住院）及死亡率；通常抗生素不用于COPD，除了治疗感染性急性加重和其它细菌感染；所有活动后呼吸困难COPD患者，通过康复治疗及保持适当的躯体锻炼，能增加其运动耐受及提高生活质量，并减少缺氧引发的疲劳症状；稳定期COPD处理在稳定期极重度COPD患者当中，无创通气应用更加广泛；无创通气和长期氧疗的联合应用可能有效，可选择性应用于部分患者，特别是存在日间高碳酸血症患者；无创通气能延长生存时间，但不能提高生活质量；COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者能够明确的从CPAP中获益，无论是生存时间还是住院的风险。COPD急性加重定义•是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD2006版•是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GOLD2011修订版COPD急性加重原因COPD急性加重可由多种因素引起其最常见因素上呼吸道病毒及气管支气管感染。COPD急性加重诊断急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。急性加重期管理急性加重期治疗目的：在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。急性加重期管理全身激素和抗生素的应用可缩短恢复时间、改善肺功能、提高动脉血氧分压，降低早期复发、治疗失败、延长住院时间的风险；建议选择口服泼尼松治（30~40mg/d×10~14d）；布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重、痰量增加和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时；建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。急性加重期管理呼吸支持在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。无创通气：若COPD患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。无创通气适应症，至少符合以下一个条件：呼吸性酸中毒（动脉血PH≤7.35和/或PCO2≥45mmHg）；严重呼吸困难合并临床症状提示呼吸肌疲劳，呼吸功增加，或者两者兼而有之。例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙收缩。旧版适应症：中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）；呼吸频率25次/min。急性加重期管理COPD急性加重可以被预防；戒烟，流感疫苗及肺炎疫苗的接种，掌握包括吸入装置在内的现代治疗方法和技术，吸入长效支气管扩张剂加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能减少急性加重及住院率。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。COPD合并症COPD常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。COPD合并症COPD常与其它疾病合并存在（合并症），其常显著影响COPD患者的预后；一般情况下，存在合并症不应改变COPD的治疗，合并症应同时予以治疗。COPD合并症心血管疾病是COPD患者最主要的合并症也可能是其最常见及最重要的合并存在的疾病；骨质疏松及抑郁也是COPD主要合并症，常与躯体健康情况及预后较差的情况合并存在；COPD合并肺癌常见，并常是导致轻度COPD死亡的主要原因。感染、代谢综合征及糖尿病等。