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医院创建办追踪内容（近日开始）：护理院感组追踪检查内容：3护理院感组刘丹高志量何瑾芳姜玲周燕丽欧阳光华19项1、护理管理系统追踪2、重症监护室（ICU）个案追踪3、内科患者个案追踪内容4、外科患者个案追踪5、手术室追踪内容及检查方法6、消毒供应中心追踪内容及检查方法7、急诊追踪内容及检查方法8、医院感染监测指标体系9、医院感染暴发流行处置（周燕丽、欧阳光华）10、多重耐药菌（MDRO）医院感染管理（周燕丽、欧阳光华）11、重点部位医院感染防控（周燕丽、欧阳光华）12、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用（周燕丽、欧阳光华）13、人员培训（周燕丽、欧阳光华）14、环境物品清洁管理（周燕丽、欧阳光华）15、SSI预防与控制（周燕丽、欧阳光华）16、医用耗材、消毒隔离产品管理（周燕丽、欧阳光华）18、职业暴露防护（周燕丽、欧阳光华）18、外来器械管理（周燕丽、欧阳光华）19、VAP等重点部位管理（周燕丽、欧阳光华）1、护理管理系统追踪(1)护理部①实施护理人员分级管理，落实责任制②实行护理目标管理责任制③制度、流程、操作规范、护理常规④护理安全⑤护理人力⑥护士培训⑦护士长科护士长管理（2）与院办联系内容①院领导履行对护理工作领导责任（3）与人事处联系内容①三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系②落实《护士条例》及护理人力资源管理③护士配置④护士晋升（4）与计财处联系内容护士绩效（5）与设备、总务练习内容设备管理与物资供应追踪检查方法优质护理服务管理，病区实施责任制整体护理分工模式——合理排班情况——护士绩效考核指标及分配方案、满意度——查看院长办公会记录——现场查看后勤部门的保障制度。2、重症监护室（ICU）患者个案追踪内容（1）患者安全管理:①防患者跌倒、坠床②防范患者烫伤③防范管路滑脱④护理安全与管理⑤不良事件上报管理⑥手卫生（2）临床责任制护理:①护士能力、排班②评估③护理措施④临床路径⑤护理记录（3）重症医学科①人员准入与人力资源配置②掌握心肺复苏技能③专科护理技能④落实责任制护理⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧医疗废弃物管理⑨意外防范与不良事件报告追踪检查方法随机抽取一名防范管路滑脱患者是否有标识管道固定是否规范查护理文书是否记录引流情况查责任护士对病情掌握情况查护理措施是否正确查呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率查中心静脉导管相关性血行性感染率查导尿管相关的泌尿系感染率查责任护士管道护理操作查管道脱落应急预案查1年内管道脱落相关不良事件例数查报告流程抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程查科室不良事件讨论记录查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果检查是否非惩罚性不良事件报告检查是否存在漏报现象。3、内科患者个案追踪内容（包括肾内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌内科、神经内科、康复科、血液肿瘤科）（1）患者安全①防患者跌倒、坠床②防范患者压疮③防范管路滑脱④重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况⑤护理安全与管理⑥不良事件上报管理⑦手卫生（2）病区责任制护理①护士能力、排班②评估③护理措施④临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意（3）重症医学科①护理记录②人员准入与人力资源配置③掌握心肺复苏技能④专科护理技能⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧意外防范与不良事件报告⑨统计资料呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法随机抽取防跌倒、坠床患者1例查患者风险评估单评估是否正确高风险患者措施查责任护士对患者病情掌握情况查责任护士护理措施是否正确查一项护理操作查三查八对执行情况查护理文书书写情况查护士长排班是否做到能级对应发满意度调查表了解患者对护理工作的满意度4、外科患者个案追踪内容（何瑾芳、曾等娣）（包括神经外科、心胸外科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科）（1）患者安全①防患者跌倒、坠床②防范患者压疮③防范管路滑脱④重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况⑤护理安全与管理⑥不良事件上报管理⑦手卫生（2）责任制护理①护士能力、排班②评估③护理措施④护理记录（3）重症医学科①护理记录②人员准入与人力资源配置③掌握心肺复苏技能④专科护理技能⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧意外防范与不良事件报告⑨统计资料呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法随机抽取一名防压疮患者查患者压疮危险评估及预防措施表追踪高、中、低危患者评估记录对难免压疮是否请会诊鉴定查科护士长环节检查表查压疮护理记录单查压疮上报、督导记录单查责任护士预防压疮操作查2013年是否有发生压疮不良事件瞒报现象。5、手术室追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）手术安全（3）手术护理（4）感染管理现场查看手术患者交接——术前核查情况及记录——消毒隔离制度执行情况——手卫生知识；随机选取不良事件上报案例1例查报告流程抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程查科室不良事件讨论记录查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果检查是否非惩罚性不良事件报告检查是否存在漏报现象。6、消毒供应中心追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）布局流程（3）集中供应（4）制度、职责与流程管理（5）技术操作流程（6）质量管理与监测（7）感染管理重点检查消毒、隔离制度执行情况手卫生知识一次性使用物品的管理—医疗废物的分类查科室应急预案培训记录本随机抽查一名护士对应急预案掌握情况现场模拟紧急情况了解护士应急能力查应急反映流程。7、急诊追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）布局流程（3）制度、职责与流程管理（4）急救技术操作流程（5）感染管理（6）意外防范与不良事件报告急救药品管理制度现场查看急救药品的配备、贮存和质量效期情况应急预案知晓情况应急预案知晓情况8、医院感染监测指标体系（周燕丽、欧阳光华）选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。组追踪检查内容（19项）1、护理管理系统追踪（何瑾芳、曾等娣）(1)护理部①实施护理人员分级管理，落实责任制②实行护理目标管理责任制③制度、流程、操作规范、护理常规④护理安全⑤护理人力⑥护士培训⑦护士长科护士长管理（2）与院办联系内容①院领导履行对护理工作领导责任（3）与人事处联系内容①三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系②落实《护士条例》及护理人力资源管理③护士配置④护士晋升（4）与计财处联系内容护士绩效（5）与设备、总务练习内容设备管理与物资供应追踪检查方法优质护理服务管理，病区实施责任制整体护理分工模式——合理排班情况——护士绩效考核指标及分配方案、满意度——查看院长办公会记录——现场查看后勤部门的保障制度。2、重症监护室（ICU）患者个案追踪内容（何瑾芳、曾等娣）（1）患者安全管理:①防患者跌倒、坠床②防范患者烫伤③防范管路滑脱④护理安全与管理⑤不良事件上报管理⑥手卫生（2）临床责任制护理:①护士能力、排班②评估③护理措施④临床路径⑤护理记录（3）重症医学科①人员准入与人力资源配置②掌握心肺复苏技能③专科护理技能④落实责任制护理⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧医疗废弃物管理⑨意外防范与不良事件报告追踪检查方法随机抽取一名防范管路滑脱患者是否有标识管道固定是否规范查护理文书是否记录引流情况查责任护士对病情掌握情况查护理措施是否正确查呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率查中心静脉导管相关性血行性感染率查导尿管相关的泌尿系感染率查责任护士管道护理操作查管道脱落应急预案查1年内管道脱落相关不良事件例数查报告流程抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程查科室不良事件讨论记录查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果检查是否非惩罚性不良事件报告检查是否存在漏报现象。3、内科患者个案追踪内容（包括肾内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌内科、神经内科、康复科、血液肿瘤科）（1）患者安全①防患者跌倒、坠床②防范患者压疮③防范管路滑脱④重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况⑤护理安全与管理⑥不良事件上报管理⑦手卫生（2）病区责任制护理①护士能力、排班②评估③护理措施④临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意（3）重症医学科①护理记录②人员准入与人力资源配置③掌握心肺复苏技能④专科护理技能⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧意外防范与不良事件报告⑨统计资料呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法随机抽取防跌倒、坠床患者1例查患者风险评估单评估是否正确高风险患者措施查责任护士对患者病情掌握情况查责任护士护理措施是否正确查一项护理操作查三查八对执行情况查护理文书书写情况查护士长排班是否做到能级对应发满意度调查表了解患者对护理工作的满意度4、外科患者个案追踪内容（包括神经外科、心胸外科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科）（1）患者安全①防患者跌倒、坠床②防范患者压疮③防范管路滑脱④重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况⑤护理安全与管理⑥不良事件上报管理⑦手卫生（2）责任制护理①护士能力、排班②评估③护理措施④护理记录（3）重症医学科①护理记录②人员准入与人力资源配置③掌握心肺复苏技能④专科护理技能⑤评估⑥患者安全⑦感染管理⑧意外防范与不良事件报告⑨统计资料呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法随机抽取一名防压疮患者查患者压疮危险评估及预防措施表追踪高、中、低危患者评估记录对难免压疮是否请会诊鉴定查科护士长环节检查表查压疮护理记录单查压疮上报、督导记录单查责任护士预防压疮操作查2013年是否有发生压疮不良事件瞒报现象。5、手术室追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）手术安全（3）手术护理（4）感染管理现场查看手术患者交接——术前核查情况及记录——消毒隔离制度执行情况——手卫生知识；随机选取不良事件上报案例1例查报告流程抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程查科室不良事件讨论记录查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果检查是否非惩罚性不良事件报告检查是否存在漏报现象。6、消毒供应中心追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）布局流程（3）集中供应（4）制度、职责与流程管理（5）技术操作流程（6）质量管理与监测（7）感染管理重点检查消毒、隔离制度执行情况手卫生知识一次性使用物品的管理—医疗废物的分类查科室应急预案培训记录本随机抽查一名护士对应急预案掌握情况现场模拟紧急情况了解护士应急能力查应急反映流程。7、急诊追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置