多巴胺和去甲肾上腺素在感染性休克的应用和疗效的再评价2

多巴胺和去甲肾上腺素在感染性休克的应用和疗效的再评价新疆医科大学感染性休克•定义：组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）复苏目标•（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；•（2）平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；•（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70％或者≥65％复苏目标•（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；•（2）平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；•（3）尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70％或者≥65％循环功能支持治疗—方法•液体治疗•血管活性药物液体复苏治疗•纠正低血容量–第一个24小时内输注晶体液10–20升或更多•液体的选择–等张溶液•乳酸林格氏液，生理盐水–胶体液•血液—血容量丢失超过30%•白蛋白—治疗晚期血管活性药物•目的–容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压•适应证–充分的液体复苏•PAWP15–18mmHg–MAP60mmHgSurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008•administrationofeithercrystalloidorcolloidfluidresuscitation(1B);fluidchallengetorestoremeancirculatingfillingpressure(1C);reductioninrateoffluidadministrationwithrisingfilingpressuresandnoimprovementintissueperfusion(1D);vasopressorpreferencefornorepinephrineordopaminetomaintainaninitialtargetofmeanarterialpressureor=65mmHg(1C);dobutamineinotropictherapywhencardiacoutputremainslowdespitefluidresuscitationandcombinedinotropic/vasopressortherapy血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺•2004年12月-2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多中心的队列研究•入选标准：–发热，菌血症，感染灶明确–MAP60mmHgSBP90mmHg或者SBP比基础血压下降40mmHg–年龄18岁–充分补液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–4161血管活性药物—去甲肾上腺素•回顾分组–DOPA(50.5%)其中单独用占31.6%–NE(73%)其中单独用占14.4%•观察终点指标–28天死亡率–不良反应PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–4161血管活性药物—去甲肾上腺素PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–416死亡率P值NE52%0.002DA38.5%单用NE46.7%0.001单用DA20.3%血管活性药物—去甲肾上腺素结论•与DOPA相比，NE用于感染性休克有着更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410–416血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺•2003-07年8国家随机、对照，多中心的试验•1679名经过液体复苏治疗的休克患者至少1000mL晶体或500mL胶体•入选标准：–年龄18岁–MAP70mmHgSBP100mmHg–之前未用血管活性药物，无严重心律失常。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性药物—去甲肾上腺素•随机分组–DOPA根据目标血压2g/kg/min调整–NE根据目标血压0.19g/kg/min调整–若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾或其他升压药物。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性药物—去甲肾上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010血管活性药物—去甲肾上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010•结论：1两组在死亡率上无差别•2多巴胺一组心律失常发生率高于去甲肾组Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysisDanielDeBacker,CesarAldecoaCritCareMed2012Vol.40DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis干预性研究的特点：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysi观察性研究的特点：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis观察性研究的结论：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis干预性研究的结论：结论•去甲肾的疗效优于多巴胺，终点死亡率低。•多巴胺心律失常发生率高。血管活性药物•为了维持肾脏血流？–Isdopaminetherightanswer?血管活性药物—肾脏保护•多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究•满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)•23个ICU收治的328名患者持续静脉输注–小剂量多巴胺(2g/kg/min)或–安慰剂•主要终点–输注过程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43血管活性药物—肾脏保护•多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究•满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)•23个ICU收治的328名患者持续静脉输注–小剂量多巴胺(2g/kg/min)或–安慰剂•主要终点–输注过程中的SCr峰值血管活性药物—肾脏保护•资料来源–所有语言发表的研究–检索1966至1999年的MEDLINE•研究选择标准–评价小剂量多巴胺(5µg/kg/min)预防或治疗ARF的临床研究或荟萃分析–预后资料包括病死率，透析比例或ARF的发生及恶化KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护主要研究结果•检索到58项研究•24项研究报告了至少1项主要预后指标•分析包含了17项RCTs(854名患者)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31事件的加权发生率预后RCT病例数多巴胺对照RRR(95%CI)病死率115084.9%5.6%14%(-66to56)ARF发生率1151117.9%19.5%20%(-14to44)需要透析1061816.2%16.5%10%(-21to34)血管活性药物—肾脏保护0.1110病死率ARF发生率透析比例比数比KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43多巴胺(n=161)安慰剂(n=163)P值Scr峰值245±144249±1470.93Scr差值62±10766