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消化系统常见疾病的介入治疗郴医中心医院介入诊疗中心全凌锋刘震坤介入放射学(InterventionalRadiology)是指利用X线透视、CT定位、B型超声仪等医疗影像设备做导向，将特制的导管或器械经人体动脉、静脉、消化系统、呼吸系统等人体自然管道抵达体内病变区从而达到对疾病的诊断和治疗的目的，是集影像诊断与微创性治疗为一体的一门崭新学科。介入是介于传统内科学和外科学之间的临床学科，现在已经成为现代临床诊疗学中的第三大诊疗体系。介入放射学的概念介入治疗分类血管内介入治疗使用1-2mm粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。介入治疗分类非血管内介入治疗是指没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。治疗的特点具有外科手术的特性具有内科治疗的机理具备影像诊断的综合知识特有的导管导丝等操作技能覆盖全身各个系统独立于内、外科的第三学科治疗的优点具有微创性可重复性强定位准确，损伤小疗效高、见效快并发症发生率低多种技术的联系应用简便易行常用介入材料穿刺插管麻醉介入治疗通常采用局部麻醉,对于不和作的小儿、极度紧张患者以及病人不能良好配合时采用全麻醉.上消化道内支架置入术采用口咽部表面麻醉.麻醉前准备(1)防视病人(2)禁食(3)术前用药常见术后问题1疼痛相关因素肝脏局部缺血区血管肿胀引起的一过性水肿，以及造影剂、栓塞剂的直接刺激和肝包膜紧张度增加的腹痛。主要表现主诉上腹疼或穿刺部位疼、表情痛苦、面色苍白。护理目标病人主诉疼痛感减轻或消除，病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。处理措施观察疼痛的部位、性质，有无胸闷、心悸、腹膜刺激症状、血压下降等，如遇上述情况应及时做好急救处理。嘱病人卧床休息，2～5天后可缓解。使用止疼对症药物。重点评价病人的疼痛感是否减轻体液不足相关因素多为化疗药物的副作用;少数腹痛因麻痹性肠功能障碍引起。主要表现主诉恶心，食欲差;呕吐胃为内容物。护理目标病人可正常进食，无呛咳或窒息;无低血糖发生。处理措施1术后及时给予镇吐剂，防止引起呛咳或窒息，无禁忌补液，水化。2注意观察呕吐物的色、量、性质，发现呕血或黑便时应及时处理。3饮食宜清淡，少量多餐；加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。2关注病情及时发现并发症3患者一般情况欠佳时予以心电监护*向患者介绍介入治疗手术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰，避免精神紧张。*术前完善血常规、生化、术前抗体、心电图、胸片等常规检查，必要时增强CT扫描或血管彩超*备腹股沟及会阴部皮肤。做抗生素和碘过敏试验。*局麻手术术前2小时禁食；全麻者需禁食水8小时。术前0.5H应用镇静剂，留置导尿。术前准备患者卧床24H,穿刺部位压盐袋，该侧肢体平伸8H，观察穿刺部位有无渗血、出血，观察该侧肢体远端血液循环情况。遵医嘱监测生命体征，针对患者情况予以对症支持。为防止意外，限制患者活动，给予适当生活护理。术后根据麻醉方式进食水的时间不同。全麻者于清醒后6H，局麻者如无恶心、呕吐等症状方可进食。鼓励病人多饮水，以加速肾脏造影剂，化疗药及毒素的排泄。术后护理常规消化系统疾病介入诊疗范围肝癌：介入化疗栓塞、粒子植入、射频消融肝硬化、脾亢：TIPS分流、脾动脉栓塞胃底食管静脉曲张：曲张静脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入消化道出血（动脉）：选择性动脉栓塞食道梗阻、贲门失弛缓：球囊、支架植入胆道狭窄梗阻性黄疸：胆道引流、支架植入消化系统动脉瘤、狭窄、闭塞、静脉血栓形成等血管性疾病的介入诊疗肝癌、肝血管瘤的的介入治疗肝癌介入治疗方法1经肝动脉化疗栓塞术(TACE)中晚期手术不能切除的肝癌目前常采用肝动脉栓塞化疗，以通过肿瘤供血动脉给药提高肝癌病灶的药物浓度，从而提高化疗效果，肝癌化疗常结合肝动脉栓塞进行，全身化疗已很少用。治疗方法是在病人的股动脉上穿刺插入导管，在DSA透视下和血管造影剂的引导下通过肝动脉达到病灶，用栓塞剂进行栓塞，肿瘤因缺血和化疗药物作用而坏死缩小，临床常用的栓塞剂有碘化油、PVA、KMG、微粒球与明胶海绵等。ABCDA肝左叶巨块型肝癌；B肝动脉造影示肿瘤血供丰富；CCT复查见肿块内碘油充填完全；D碘油-抗癌药物和明胶海绵栓塞后复查血管造影示肿瘤血管消失。无水酒精瘤内注射法在B超或CT的引导下，经皮穿刺至肿瘤内，注射一定量的无水酒精，引起肿瘤细胞蛋白变性，导致肿瘤凝固坏死。无水酒精的局部注射对肝脏损害较小。此种疗法在缩小病灶、控制和延缓肿瘤生长方面有较明显的效果，此疗法操作方法简便，并发症相对较多，病人痛苦，所以目前临床使用较少。2射频消融治疗(RFA)射频治疗是肝癌局部治疗的一种方法，在B超或CT的引导下，将射频治疗针经皮经肝插入到肝癌病灶内，通电后高温使癌组织凝固坏死。34粒子植入术125I粒子植入术是在B超或CT的引导下，粒子植入针穿刺入肝内肿瘤病灶，将125I粒子释放入肿瘤内部，125I粒子通过持续的释放低剂量率的射线杀伤肿瘤细胞。异位栓塞:是部分灌注化疗药物反流入胃十二指肠供血动脉，胆囊动脉，肠系膜上动脉，也可以是碘化油逆流入门静脉并阻碍门脉血运引起的门脉高压所致，发生弥漫性胃、肠炎、胆囊、胰腺炎等，也可导致消化道应激性溃疡，重者导致相应脏器缺血坏死可能。1、肺栓塞:因碘油经动静脉瘘进入肺组织，引起。观察病人术后有无呼吸困难、咳嗽、胸闷气促，积极予以面罩吸氧、激素、脱水、抗感染等。2、肝癌介入治疗并发症癌结节破裂出血:观察病人如出现头昏，心悸，出汗，口渴，血压下降等一系列症状时，通知医生配合抢救。3、肝功能损伤、黄疸和腹水：介入治疗肝癌同时引起癌周围正常肝细胞坏死，对肝功能的影响引起酶学升高，甚至引起黄疸、腹水、肝性脑病等。4、胆脂瘤：正确的选择栓塞动脉，栓塞力度合适，把握度，术后应注意患者一般状况。5、栓塞后综合征：表现为恶心、呕吐、疼痛、发热6、消化系统血管性疾病的介入治疗肝硬化、门脉高压、胃底食管静脉曲张：TIPS分流、曲张静脉栓塞脾亢：脾动脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入消化道出血（动脉）：选择性动脉栓塞消化系统动脉瘤、血管狭窄、闭塞、血管畸形、动脉溶栓、静脉血栓形成溶栓、滤器置入等血管性疾病的介入诊疗动脉血管介入治疗脾亢消化道动脉出血消化道动脉狭窄、闭塞病变消化道血管动脉瘤、动静脉畸形消化系统各种富血管实体肿瘤超选择性动脉栓塞在X线透视监视下，通过导管导丝配合送至病变部位血管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质，通过导管释放入病变血管或病变的供血动脉内使之闭塞，从而达到预期治疗目的的技术。常用栓塞材料：明胶海绵、碘油、PVA栓塞颗粒、栓塞微粒球、KMG、弹簧圈等1动脉血管成形及支架植入由于动脉血管硬化、受压或血栓闭塞导致消化道血管狭窄或闭塞，如：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干等血管狭窄闭塞。X线透视下通过导丝配合导管，将导管送至病变血管，再将球囊送至狭窄部位行球囊扩张，必要时将血管支架送至病变部位开通血管，保证相应脏器供血。常用材料：球囊、血管支架2动脉栓塞溶栓灌注治疗由于动脉血管急性血栓导致相应供血区缺血，如：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干等血管狭窄闭塞。X线透视下通过导丝配合导管，将导管送至病变血管，持续灌注溶栓药物以期开通血管，保证相应脏器供血。常用材料：溶栓导管31.误栓（上述异位栓塞）2.栓塞后综合征（发热、局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等）3.严重有迷走反应征（大汗、脉搏缓慢、四肢湿冷等）4.消化系统、呼吸系统等并发症动脉性病变介入治疗的并发症和副反应5.化疗药物的毒性反应6.血管损伤、夹层、破裂出血7.支架移位导致临近血管闭塞或损伤8.血栓形成、内支架腔再狭窄或闭塞9.感染误栓原因：插管不到位，栓塞剂选择和释放不当等，引起神经、肺、胆道、胃肠道、脾、肢体末端、皮肤等梗塞。处理：激素、吸氧、疏通和扩张血管药物等，尽量减少组织梗死的程度。栓塞后综合征1.发热：肿瘤坏死吸收热，一般38-39C，持续7-14天，个别持续一个月。处理：（患者可耐受不予降温处理，以利于坏死物的吸收）物理降温或药物降温。无腹胀、尿少适当饮水。2.局部疼痛（腹痛）：栓塞反应，以及栓塞治疗后局部缺血坏死、炎症甚至坏死、水肿刺激所致。处理：止痛药（三阶梯联合用药原则），常用药有氢溴酸高乌甲素、曲马多、苯巴比妥、多瑞吉、杜冷丁、吗啡等处理。3.胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀、食欲下降）处理：止吐药物、胃粘膜保护剂。流质或半流饮食。迷走反应征（大汗、脉搏缓慢、四肢湿冷等）原因：体质因素，个别患者精神紧张，血管畸形复杂反复插管困难，术程较长等引起。处理：吸氧、肌注阿托品，直至脉搏变快，四肢变暖。胃肠道:粘膜炎性糜烂和溃疡，严重上消化道出血、穿孔胆道:炎症，严重有可穿孔肝脏:1.肝动脉内膜损伤→假性脉瘤，肝动脉变细、狭窄。2.肝实质损害→肝功能损害3.肝脓肿液化坏死形成脓腔4.肝破裂胰腺炎、胰腺梗死脾梗死消化系统并发症呼吸系统并发症油脂性肺炎（有动静瘘者，经静脉瘘流入肺引起）肺梗塞（突发胸痛、呼吸急促、面色紫绀、大汗淋漓：癌栓脱落进入肺动脉所致，有下腔静脉或肝静脉癌栓者术后应减少活动，大便由蹲位站立时尤应缓慢）静脉血管介入治疗肝硬化门脉高压：TIPS分流、脾动脉栓塞胃底食管静脉曲张：曲张静脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入腔静脉滤器植入：下肢静脉血栓形成静脉支架植入在X线透视监视下，通过穿刺技术与导管导丝配合送至病变部位，重新开创人工通道或将原有血管官腔重新开通，从而达到预期治疗目的的技术。（如：TIPS、布加综合征等）常用手术材料：导管、超硬导丝、血管支架、球囊导管等1超选择性静脉脉栓塞在X线透视监视下，通过导管导丝配合送至病变部位血管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质，通过导管释放入病变血管或病变的供血动脉内使之闭塞，从而达到预期治疗目的的技术。常用栓塞材料：明胶海绵、碘油、PVA栓塞颗粒、栓塞微粒球、KMG、弹簧圈等2布-加氏综合征的介入治疗目的:布_加氏综合征的介入治疗是经周围静脉送入球囊导管至下腔静脉或/和肝静脉的狭窄或闭塞部位,球囊扩张后放置内支架,达到改善血流状况之目的.适应症:1.下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞2.下腔静脉狭窄或闭塞合并肝静脉狭窄或闭塞禁忌症:肝肾功能严重障碍,有严重出血倾向者、一般情况较差者并发症的防治1.急性心包填塞2.肺栓塞3.心功能不全4.肝内出血术后护理1.患者卧床12小时,穿插部位压沙袋、该侧肢体平伸6-8小时,观察穿插部位有无渗血、出血,观察该侧肢体远端血液循环情况.2.观察患者呼吸情况,按医嘱要求按时测血压、呼吸、脉搏.3.观察患者肝脾肿大、腹水、腹围和腹壁浅静脉曲张及双下肢肿胀情况.4.术后低分子肝素钙用阿司匹林3-6个月,定期检查凝血功能.肝硬化门脉高压介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流（transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPSS）：是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)BuddChiari综合征。禁忌证:TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1)右心或左