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病史介绍•患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20急诊平车入院。诊断：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：T：38.3OCP:92次|分R：25次|分BP119|67mmHg全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。•专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。•3.1006:00T39.5OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。•3.1122:00T39.9OC,更换冰枕。•3.1202:00T40.1OC，更换冰枕，布洛芬混悬液10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。•3.1407:00T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7OC•3.1509:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。•3.1811:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次，量约100ml。•3.2014:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。•3.2108:10神志转清楚。•3.2217:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时出入量，迁至普通病房。•3.2319;15T38.5OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38OC。•3.2411:30言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管，指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。•复查头颅CT及肺部CT。•3.2914:00T37.1OCP78次∕分，R19次∕分BP160∕90mmhg护理问题（1）急性意识障碍（2）生活自理缺陷（3）体温过高（4）清理呼吸道无效（5）排尿模式改变（6）便秘（7）营养失调-低于机体需要量（8）知识缺乏（9）舒适的改变-头痛（10）潜在并发症：脑疝，消化道出血（11）有皮肤完整性受损的危险护理措施1.病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。2.做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。3.定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。4.保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排痰。5.做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。6.防止便秘的护理措施：(1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。•(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。(3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。8.知识缺乏缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识•1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。•2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。•3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。•4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操作的顺利进行9.护理措施：•(1)卧床休息，头部制动。•(2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。7.饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，通知医生给予处理。10.潜在并发症脑疝与颅内出血所致的占位性病变有关•主要的护理:•1.保持病室安静,绝对卧床休息,抬高头部15-30度。尽量减少搬动，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血.•2.保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物,必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧.•3.监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化,每1～2小时1次，或遵医嘱监测并记录。有异常及时告知医生进行处理.•4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防脑部供血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿.20％甘露醇125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检查肾脏情况。•5.控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管。记录出人量。11.防止压疮的护理：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。•（2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩擦。脑出血的定义，病因，诱因及临床症状。（1）脑出血的定义：指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发病前多无先兆。（2）病因：高血压和动脉粥样硬化．其次为颅内动脉瘤，脑动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治疗等。（3）诱因：情绪激动，精神紧张，酗酒，用力活动及排便等。（4）临床表现：①多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等；②内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；③脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现为交叉瘫；④小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。脑出血急性期主要的护理措施。•(１)应绝对卧床休息(4—6周)，不宜长途运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。(2)神志不清、躁动及精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。(3)抬高床头15—30。，减少脑血流量，减轻脑水肿．(4)昏迷病人平卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。(5)密切观察生命体征的变化，特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病情变化。•⑥病人在发病24小时内，应暂禁食，病人生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物。•⑦保持大便通畅脑出血的主要治疗措施•脑出血急性期的治疗原则是防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防止并发症。（1）：如果血压明显升高，可选用温和降压药物，如硫酸镁等。•（2）：控制脑水肿，降低颅内压，常选用20%甘露醇快速静脉滴注。•（3）根据具体病情选用止血药物，如6—氨基乙酸等。•（4）酌情采用手术疗法。脑出血的主要辅助检查。•（1）头CT及MRI.•（2）脑积液检查。脑疝的前期症状有哪些？如何处理？•脑疝的症状:意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高.•如何处理？立即报告医生，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或速尿静脉注射等。使用甘露醇时要注意什么？•注意是否有结晶，尽可能在30分钟内滴完，因此药有利尿作用，要告诉病人和家属做好接小便的准备;另外输液肢体不要乱动，以免针头滑出使液体外漏，造成组织坏死。换下甘露醇时，应调节好正确滴速。根据意识障碍的程度可分为哪些类型？•意识障碍的程度可分为哪些类型？（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。（2）意识模糊：或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。•（3）昏睡：是比嗜睡更为加重的意识障碍，病人处于熟睡状态。较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整的答话，自发性言语少，当外界停止刺激立即进入熟睡。（4）浅昏迷：对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。（5）深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射消失，生命体征也常有改变。瞳孔的正常值及散大，缩小的值各是多少？肌力的分级？•0级：完全瘫痪。•1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。•2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。•3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。•4级：能作抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。•5级：正常肌力。失语的类型？•大脑的言语功能区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语的临床分类如下：(1)运动性失语:又称表达性失语。病人无咽、喉和舌肌的瘫痪，但不能言语或只能讲1—2个简单的字，对别人的言语和书写的文字能理解，但要读出来却困难或差错。(2)感觉性失语:又称听觉性失语。患者发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误，严重时别人听不懂他讲的话。•失写即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在．•失读病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。•命名性失语病人称呼物体名称的能力丧失。但能表达如何使用该种物件。失用症，即运用不能，病人的肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目的的动作。对所出示的物品虽然能认识，但不能按检查者的要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。昏迷病人如何判断偏瘫？•（1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。•（2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢体，观察病人肢体活动状况，瘫痪侧少动或不动。•（3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部，当刺激加重，可波及下肢，瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。•（4）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起，使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢体立即坠落,健侧则向外倾倒，缓慢坠落。•（5）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时，则瘫痪肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位．•（6）：足外旋试验：先将病人的两下肢伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪侧足立即外旋倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位。•（7）：反射改变：瘫痪侧常有中枢性面瘫，腹壁提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。昏迷病人常见的合并症有哪些？•昏迷病人容易发生：•（1）压疮；•（2）口腔内膜炎。•（3）眼角膜干燥、发炎、溃疡或结膜炎；•（4）呼吸道合并症：如吸入性肺炎。•（5）尿路感染；•（6）关节僵硬，肌肉挛缩。腰穿的护理常规。•(1):作好解释工作，消除患者或家属顾虑，以取得合作，对小儿及合作较差者,可遵医嘱给予镇静剂.•(2):备齐腰穿包，测压包，手套、血压计。•(3):患者取侧弓卧位，头前弯，膝贴前胸，尽量使腰部后凸。•(4):术后去枕平卧6~8小时，颅高压者可适当延长卧床时间，低颅压者取头低位，加强生活护理。•(5):注意观察患者有无头痛及瞳孔、生命体征等变化。脑血管造影或数字减影血管造影术（ＤＳＡ）护理常规•１、术前做好解释工作，消除患者或家属顾虑和担心，以取得合作。•２、术前遵医嘱做好出凝血时间、血小