肝me

肝liver【学习要点】肝的主要生理功能肝的生理特性肝与形、窍、志、液、时的关系位于腹腔，横膈之下，右胁之内。《难经四十二难》“肝……左三叶，右四叶，凡七叶。……胆在肝之短叶间。”解剖学认识1、主疏泄governingthefreeflowofqi：指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。反映了肝主升、主动、主散的生理特点。1.促进血液与津液的运行输布2.促进脾胃运化和胆汁分泌3.调畅情志4.促进男子排精与女子排卵行经肝主疏泄肝的生理功能•“发生之际,是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣。”•朱丹溪受理学观念“存天理,灭人欲”的影响，注重人的性情欲求抑疏问题,并借用了《内经》的“相火”术语,来表述人的本能性欲求冲动,强调相火既是生命所必须的,但又每易相火太过,造成危害。•《格致余论·阳有余阴不足论》中所说的“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二者皆有相火,而其系上属于心⋯⋯虽不交会,亦暗流而疏泄矣”•“相火论”是肝主疏泄理论的重要组成部分。从本能性欲求冲动来诠释肝主疏泄理论,更符合原意,也更切合临床实际。（1）促进血液与津液的运行输布Promotingcirculationofbloodandbodyfluid肝主疏泄气机调畅血、津液运行正常肝失疏泄胸胁、少腹胀痛（肝气郁结）或胸胁刺痛或为癥积（瘀血）或梅核气（痰），臌胀（水饮）疏肝理气＋（活血、化痰、利水）少腹逐瘀汤【组成】小茴香(炒)7粒干姜(炒)0.6克延胡索3克没药(研)6克当归9克川芎6克官桂3克赤芍6克蒲黄9克五灵脂(炒)6克【主治】少腹积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者。【方解】治宜逐瘀活血、温阳理气为法。故方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。【医案】王某某，女，农民。自诉产后已二个月，恶露不绝，中西药治疗均无效。患者面容愁苦，面色苍白，气短，恶露淋漓不断，出血量少，微有血块，小腹疼痛及下坠感，伴腰痠痛，舌质淡红，舌边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。此为瘀血阻滞胞宫，滞留不化。治宜活血化瘀。当归6g，赤芍药6g，川芎6g，没药9g，五灵脂6g(炒)，延胡索6g(醋炒)，生蒲黄15g，肉桂粉1.5g(冲)，小茴香1.5g，炮干姜1.5g，黄耆20g，槐花15g(炒黑)。共服三剂，血止，症状消失。以归脾汤二剂调理善后肝主疏泄脾胃运化（脾升胃降）前提促进胆汁的分泌排泄《血证论.脏腑病机论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化………”（2）促进脾胃运化和胆汁分泌promotingtransformationandtransportationofthespleenandstomachandhelpingsecretionandexcretionofbile肝失疏泄胃脾A.头晕目眩B.飧泄（肝脾不和）A.嗳气，呃逆，恶心呕吐B.脘腹胀痛C.便秘（肝胃不和）木不疏土疏肝健脾和胃痛泻要方为治肝脾不和之痛泻的常用方，由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味中药组成。方用白术燥湿健脾，白芍养血泻肝，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾。四药相配，可以补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。该方现代常用于急性肠炎、慢性结肠炎、小儿泄泻、慢性泄泻、肠道易激综合征等属肝旺脾虚者。肝主疏泄胆汁的分泌和排泄肝失疏泄胁下胀痛，口苦，纳食不化，甚至出现黄疸。目黄茵陈蒿汤、茵陈附子干姜汤•茵陈蒿汤：本方是主治湿热发黄的一张卓效方剂。茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药。它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄。大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，不但能协助茵陈、山栀以泄郁热，并能通大便以泻结实。三药都是苦寒泄利之品，所以主治身热、便秘的阳黄热症。•茵陈附子干姜汤(《医方集解》)，是本方去山栀、大黄，加附子(3～6克)、干姜(6克)而成。它是主治阴黄的一张方剂。所谓阴黄，是指身目黄色如烟熏、身寒体重、胸痞腹胀、口淡便溏的症候。这种症候，多为脾土虚寒、中阳不运，它与阳黄胃肠热者截然不同。所以其治疗只宜温脾运中，方中附子、干姜即是为此而设。茵陈虽微有苦寒，但得姜附之温，则专治黄疸而无苦寒伤脾之弊。在临床上阴黄远比阳黄难治，如其日久不愈，则易引起大腹水肿，以致不治。（3）调畅情志smoothingemotion肝主疏泄气血正常运行情志活动正常肝失疏泄情志活动异常疏泄不及疏泄太过肝郁：郁郁寡欢，性情抑郁，沉默寡言，喜太息。急躁易怒逍遥散:柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、薄荷、煨姜丹栀逍遥散：加丹皮、栀子（4）促进男子排精与女子排卵行经beingconducivetoejaculationinmenandmentstruationinwomen肝主疏泄肾主闭藏男子精液、女子经血的正常排泄应用：生殖系统、内分泌系统疾病从肝肾论治2、主藏血storesblood是指肝具有贮藏血液，调节血量和防止出血的功能。肝有“血之府库”“血海”之称。《素问.五脏生成篇》：“故人卧血归于肝”。王冰注：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者？肝主血海故也。”【人静卧时，肝脏可增加血流25%，整个肝脏系统包括静脉系统可贮存全身血容量的55%。】肝调节血量主要是对外周血量的调节。机体剧烈活动、情绪激动、外界气候温度的变化需求增加正常人一旦急需时，肝脏至少可提供1000-2000ml血液，以保证足够的心排出量。从肝组织学看，肝血窦是肝内的特殊的Cap，具有储存和调节血量的功能。防止出血肝不藏血出血：吐血、衄血、咯血或月经过多、崩漏等。血虚：两目干涩昏花或为夜盲；筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利等；月经量少，甚至闭经。肝不藏魂：惊骇多梦，梦游，梦呓或出现幻觉。衄血肝主疏泄与肝藏血之间的关系（发挥）“女子以肝为先天”•综观女子的一生，经带胎产乳莫不与血息息相关。血旺，气血流畅则任督冲盛，下注胞宫，胞宫按时满溢则月经如期而至；气血上行化为乳汁，则胎儿有所养。女子的经带胎产乳皆赖血的供给，故女子常处于“有余于气，不足于血”的状态。•女子以血为用，而血的运行与调节取决于肝。又因女子“有余于气，不足于血”，有余于气则肝气易郁易滞，不足于血则肝血易虚，故女子多易出现肝的功能失调的病证。•治疗妇科病证,有“少年治肾、中年治肝、老年治脾”之法,肝脏在中年女子病理治疗上具有重要地位。“厥阴主阖”•“厥阴主阖”见于《素问·阴阳离合论》,即言厥阴有受纳阴气以归于内的功能。•临床中每在疏肝气,补肝气,清肝火,熄肝风的同时,应用酸敛柔肝,以复肝主阖、主藏血之职。•肝主阖是主藏血、藏魂功能的基础,亦是肝脏的基本功能。只有肝主阖功能正常,肝主藏血、主藏魂,主开发、疏泄功能方能正常,五脏六腑之精微方能下归于肾而闭藏。肝主疏泄与肝藏血之间的关系•疏肝调肝法：逍遥散中的白芍、当归•清肝泻肝法：龙胆泻肝汤中的生地、当归•养肝法：一贯煎中的川楝子•“疏肝不应”•肝郁日久，极易化火而伤及阴血，诸如头晕耳鸣，口燥咽干，心烦多梦或不寐，大便燥结，小便淋漓，口苦舌红，脉弦细而数，种种阴虚火旺证象，纷至沓来，此际若再以常法疏肝，则其用药不免于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。也就是说，明明是肝气不舒，可怎么“疏”也疏不动，反而助了肝火伤了阴。•滋水涵木肝的阴阳气血失调肝的阴阳气血失调肝气郁结肝火上炎肝阴不足肝血虚肝阳上亢肝风内动肝病常见症：胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸胀痛等。A.胸胁少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，烦躁易怒，月经不调等。B.头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，失眠多梦，胁肋灼痛，便秘尿黄，或耳内流脓，或吐血衄血。C.眩晕耳鸣，胁痛目涩，面部烘热，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，或手足蠕动。D.眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，夜寐多梦，视力减退或夜盲。或肢体麻木，关节拘急，屈伸不利，手足震颤，肌肉瞤动；月经量少，色淡，甚则经闭。E.眩晕耳鸣，急躁易怒，头目胀痛，面红目赤，心悸健忘，失眠多梦，腰膝酸软，头重足轻。F.舌淡苔薄白，或舌红少津，或舌红苔黄。G.脉弦，或弦数或弦细或弦细数。肝的生理特性1、肝主升发•肝五行属木而应春，木主舒展而春主生发，故取春木冲和生发、舒展条达之象来形容肝之疏泄功能，故肝主升发。•肝对气机的疏泄作用，以通畅为顺，犹如树木枝条之旁达伸展而不可抑郁，故肝喜条达而恶抑郁。•针对肝主升发，喜条达而恶抑郁的生理特点，临床上对肝病的治疗，特别强调疏肝治法的运用。2、肝为刚脏resoluteorgan•刚，有刚强急躁之意。是比喻肝有刚直不阿，勇猛顽强之性，故又称“肝为将军之官”。肝的刚强之性，主要体现在“肝气”上，如肝气太过，则人急躁易怒，而似刚强；肝气不足，则人恐惧胆怯，而似不刚。•病理情况下，肝的刚强之性表现尤为突出，一是肝病的病势较为急重，如抽搐、惊厥等症；二是肝病往往不限于本经，常欺强凌弱，影响其他脏腑，故又有“肝为五脏之贼”之说。•古医家从临床实践中认识到,在五脏发病中,以肝脏发病为最多。•李冠仙《知医必辨》曰:“五脏之病,肝主居多,而妇人尤甚。治病能治肝主,思过半矣。”张山雷《藏府药式补正》云:“肝气乃病理之一大门,善调其肝,以治百病,胥有事半功倍之效。•在外邪致病中,风为百病之长,而“风气通于肝”(《素问·阴阳应象大论》)不仅外风可挟其他五气直接伤肝,而且六气皆可引起肝风内动而耗损肝血,足见肝为弱不禁风,易为风动之脏。在内伤致病中,因情志不调,或饮食失节,或劳役过度皆可伤肝而发病。•林佩琴《类证治裁》提出治肝“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”,则更加明确地指出肝恶刚燥,喜柔润。在治疗肝的病证时,不应动辄即用刚悍克伐之品,戕伤肝木生发之气,使脏气受损,而应时刻注意维护其柔润之体,保持其柔顺之性,使正气存内,百病不生。3、肝体阴而用阳theliverpertainstoyininsubstanceandyanginfunction•“体”指肝之本体，“用”指肝的功能活动。肝藏血，故体阴；肝主疏泄、升发，故用阳。•肝之体阴是肝之用阳的基础，即肝为用阳之刚脏，非柔不和，故肝必须依赖阴血的濡养，才能发挥正常的生理功能；而肝之用阳是肝之体阴的功能体现，肝主疏泄，性喜条达，主升、主动等都属于肝脏功能活动之用。•在病理上，肝的病变常表现为肝体不足而肝阳有余，即阴血不足而阳气上亢，如肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等，治疗上则往往以滋补肝血而平柔肝阳为主。1、在体合筋，其华在爪associatedwithtendonsinconstituentandreflectsitsbrillianceinthenails筋---即筋膜，包括肌腱、韧带。肝者“罢极之本”爪---即爪甲，包括指甲，趾甲，为筋之延续。“爪为筋之余”生理：肝之气血养筋；肝血充足→筋膜柔韧有力病理：肝血不足→筋膜拘紧，关节屈伸不利；或筋膜萎弱，肢体运动无力。肝与形窍志液时的关系2、在窍为目theorificeiseyes肝藏血，目依赖肝血的濡养。《素问.五脏生成篇》：“肝受血而能视”。《灵枢.脉度》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。生理：肝之精气上通于目→视觉灵敏、视物清晰。病理：肝之阴血不足→两目干涩，视物不清。肝火上炎→目赤肿痛肝血不足→夜盲或视物不清肝阳上亢→头晕目眩肝风内动→两目斜视目赤目斜目红肿痒痛•目与五脏和脑皆有关五轮学说目，即眼睛。眼的白睛部分称为白眼（相当于球结膜和巩膜）；黑睛部分称为黑眼（相当于角膜和虹膜）；黑睛中央的圆孔称为瞳子、瞳神、瞳仁（即瞳孔）；目之内外角分别称为目内眦和目外眦；上下眼睑称为胞睑、约束，俗称眼胞；眼球内连于脑的束状物称为目系。3、在志为怒theemotionisange