化疗药物的应用及护理

1化疗药物的应用及护理化疗职业防护化疗药物化学治疗的定义•广义的化学治疗由德国Ehrlich于1909年首先提出，指对病原微生物/寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法。•狭义指对于肿瘤的化学药物治疗。化疗的起源•第二次世界大战期间，一艘载有化学物质的海船爆炸后，患有骨髓瘤及淋巴瘤的海员接触了芥子气，意外获得了缓解细胞毒类期，干扰微管蛋白合成细胞毒类化疗的禁忌症1、白细胞总数低于4,0×109/L或血小板计数低于80×109/L者。2、肝、肾功能异常者。3、心脏病心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。4、一般状况衰竭者。5、有严重感染的病人。6、精神病病人不能合作治疗者。7、食管、胃肠道穿孔倾向的病人。8、妊娠妇女，可先做人工流产或引产。9、过敏体质病人应慎用，对所用抗癌药过敏者禁用。化疗药物常见的不良反应1.骨髓抑制。2.胃肠道反应。3.肝肾损伤。4.出血性膀胱炎。5.心肺毒性。6.神经毒性。7.静脉炎和局部组织坏死8.其他不良反应化疗药物使用顺序原则：止吐药—普通液体（20-30分钟）—化疗药—普通液体—止吐药（必要时）化疗药不宜第一瓶或最后输注，不宜晚间输注。化疗药物联用，先用非发疱剂，后用发疱剂，如环磷酰胺—阿素类—等渗液体。刺激性强的药物上午输注；阿霉素类、长春新碱。注意：长春新碱用后6~8小时再用环磷酰胺可增效。甲氨蝶呤用后4~6小时再用氟尿嘧啶可增效。化疗前三大常规检查：血常规、生化常规、心电图。环磷酰胺•CTX，周期非特异性药物•骨髓抑制：WBC:最低值在1~2周•胃肠道反应：停药1~3天后消失•经肾脏排出，泌尿道反应：出血性膀胱炎•水溶液仅稳定2~3小时,现用现配•CTX溶液配制以水浴温度40℃助溶，8和20℃避光保存最佳韩江敏，温度对环磷酰胺注射液配制及配伍后稳定性的影响。医药导报,2007(4):435-436•40℃条件下，环磷酰胺溶解时间较20℃缩短了3／4，且含量稳定。在20℃条件下完全溶解耗时太长(40～50分）•60℃条件下，虽然溶解更快，但环磷酰胺含量明显下降，仅为20℃含量的85％～90％。•因此环磷酰胺的加热溶解温度以40℃为宜•溶解后环磷酰胺在不同条件下贮存，随着温度的升高和放置时间的延长，环磷酰胺含量逐渐降低而避光放置24h后含量降低不明显。•表明环磷酰胺对光和热均较敏感，配伍后应避光低温保存。•常温下用振荡器溶解后测定其含量，并与在20℃时溶解后的含量比较，无明显变化。•表明药物振荡器对环磷酰胺有很好的助溶作用。多柔比星•ADM、阿霉素•心脏毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭与基础心脏病无关，累积剂量（400mg/m2）•消化系统反应、骨髓抑制、脱发•红色尿•与肝素、头孢菌素混合产生沉淀•外渗组织坏死表柔比星•EPI，表阿霉素•心脏毒性：一过性心脏不适，较ADM轻。后期心脏毒性主要引起左心室功能降低•骨髓抑制、脱发、消化道反应•外渗组织坏死、延迟性回忆性反应、蜂窝组织炎•氯化钠溶解•配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶碱、头孢菌素阿糖胞苷•Ara-C•细胞周期特异性药物•静脉、皮下、肌肉、鞘内•阿糖胞苷综合征：用药后6~12小时，骨痛、肌痛、咽痛、发热、全身不适、皮疹、眼睛发红•局部血栓性静脉炎甲氨喋呤1•氨甲喋呤，MTX，细胞周期特异性药物•静脉、肌肉、动脉、鞘内•胃肠道反应：恶心呕吐、口腔炎、伪膜性或出血性肠炎•肝肾功能损伤：高尿酸血症性肾病，静滴碳酸氢钠碱化尿液•少数有神经毒性（注射DXM）、肺毒性甲氨喋呤2•骨髓抑制：白细胞血小板减少•皮疹、皮炎、脱发•鞘内注射后可能出现：视力模糊、眩晕、头痛、意识障碍、甚至嗜睡或抽搐•氯化钠或葡萄糖氯化钠•水化，CF解救•与氟尿嘧啶合用：MTX用后4~6小时候再使用5-FU，可协同作用依托泊苷•VP-16，足叶乙甙•静脉、口服•骨髓抑制：白细胞减少，7~14天•静脉滴注大于30分钟，过快有可能出现低血压、喉痉挛等•脱发、恶心、呕吐长春新碱•VCR•神经系统毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、腹绞痛、脑神经麻痹。作用持久、与累积剂量有关•腹泻、口腔炎、腹痛•骨髓抑制•血栓性静脉炎；外渗：8.4%碳酸氢钠解毒•与MTX合用：先用VCR，后用MTX门冬酰胺酶•ASP•注射用水溶解，不可摇动•使用前先做皮试，观察30分钟•过敏反应：多次反复注射者，皮试阴性者也可能过敏。表现为：突然发生的呼吸困难、关节肿胀、皮疹、瘙痒、休克•肝损害，急性胰腺炎•HD-MTX-CF-R疗法•即大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙疗法•HD-MTX定义：指一次使用剂量比常规大100倍（20mg/kg或1.0g/次）以上的MTX静滴，一般点滴4～6小时。•目的：使MTX进入细胞内的数量增加；血浆药物浓度增加还可以扩散到血运较差的实体瘤中；通过血脑、血-房水、血-生精小管等生理屏障，提高疗效。•六、辅助药•止吐药：托烷司琼、阿扎司琼、昂丹司琼•亚叶酸钙•美司那化疗职业暴露与防护国内护士化疗防护现状调查化疗药集中配置的医院只占4.8%只有38%的医院有化疗防护设施(63家)在使用防护设备的医院中,只有13%的医院使用了符合防护要求的设备(8家)化疗操作中带手套的占81%,而正确带手套符合防护要求的仅占9.6%(16家)62%的医院护士操作时没有穿隔离衣调查单位:国内167家医院化疗职业暴露的危害•接触途径–手被污染——口摄入–呼吸道吸入粉末–皮肤吸收至血液（手、面部等暴露的皮肤）配置过程中产生药物的气雾化疗职业暴露防护•操作人员防护要求–戴圆帽–穿防水隔离衣或防水围裙–戴十二层纱以上口罩–护目镜–双层手套（只戴乳胶手套效果不佳）手套建议使用双层手套（内层PVC、外层无粉乳胶）通常每操作60min或遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套在戴手套之前和脱去手套之后都必须立即洗手化疗职业暴露防护•防护操作规程–防水性防护衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳胶手套；–操作台铺一次性防护垫，操作完毕后更换；–打开安剖时轻敲将药粉降于瓶底，垫纱布后打开；化疗职业暴露防护–完成操作后用75%酒精擦拭操作柜内部；–备药后一切废弃物应放入密闭袋中进行集中处理；–药液洒出后应用纱布吸附药液，粉剂洒出后应用湿纱布轻轻擦拭；化学治疗药物的给药途径（一）化学治疗给药途径1、静脉注射为最常用的给药途径（1）静脉推注（静推）法：用于一般刺激性药物。其操作方法为先用抽取生理盐水或葡萄糖液的注射器进行静脉穿刺，确保针头在血管内后，换上已抽好待注射的化疗药物的注射器，进行推药。注射时速度宜慢，要确保针头在静脉内，应定时检查回血情况。（2）静脉冲入（静冲）法：应用强刺激性药物时，为预防药物外漏，减轻药物对静脉刺激的给药方法。首先建立静脉输液通道，待滴注通畅后将稀释化学治疗药物，由莫菲滴管侧孔冲入。当采用联合用药时，需防止两种药物相混，一般应间隔20~30分钟。（3）静脉点滴（静滴）法：将药物稀释后加入液体中静脉点滴注入，以此维持血液中有效药物浓度，按医嘱准确掌握滴速。2、肌内注射（肌注）肌内注射适于对组织无刺激性的药物，如噻替哌、阿糖胞苷等。应备长针头，肌注宜深，以利于药物的吸收。丙酸睾酮为油类制剂，吸收差，应制定计划，轮换注射部位并记录。3、口服口服药物需装入胶囊或制成肠溶剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激，并防止药物被胃酸破坏。4、腔内注射腔内给药主要用于癌性胸、腹水、心包积液、膀胱癌等。5、皮下植入常用于氟尿嘧啶等专用植入剂。双上臂内、外侧，双下腹部腹壁等可作为植药区域。6、动脉插管动脉注药用于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤。可直接将药物注射供应肿瘤的动脉内，以提高肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应。7、鞘膜内给药可将抗癌药物持续注入脑脊液。常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤，或其他实体瘤的中枢神经系侵犯。化学治疗静脉的管理（一）、化学治疗静脉的评估（1）了解患者是否有静脉化学治疗史，曾使用过的穿刺部位，应尽可能的不重复。（2）了解患者的疾病史：上腔静脉压迫症、乳腺癌根治术后、脑肿瘤肢体偏瘫者。（3）了解患者肢体既往损伤史，有无A-V瘘管；是否做过放射治疗；肢体皮肤是否受过损伤。（4）局部静脉评估：①血管的解剖位置及侧支循环情况；②血管的弹性及充盈程度；③血管的静脉瓣情况；④血管的穿刺化学治疗史及局部毒性反应史。（5）化疗治疗期间评估：观察注射部位周围组织的肿胀大小、疏松度、皮肤颜色、针眼及周围静脉色泽、疼痛情况。（6)化学治疗后的评估：根据化疗药物的刺激强度，连续3—7天观察患者注射部位的皮肤颜色、肿胀大小、疼痛以及沿针眼周围静脉的色泽等反应。2、化学治疗静脉的合理选择（1）按照由小到大、由下到上、由远端到近端的原则，选择手背、前臂充盈弹性好、直、粗、静脉瓣少，无硬结、无压痛、无损失、易固定的静脉。左右侧交替使用，保护静脉。（2）强刺激性药物应避免在手背静脉网进行化学治疗，宜选择前臂最容易穿刺的大静脉，避免选择靠近肌腱、韧带、关节、易滑动的部位穿刺。（3）除上腔静脉压迫征患者外，一般不选择下肢静脉化学治疗。（4）避免在同一部位反复穿刺或24小时内在被穿刺过静脉穿刺点的下方选择穿刺点。穿刺过程中尽量一次性成功，避免针头在组织中反复探找静脉，以免划伤血管，造成渗漏。（5）建议采用PICC给药。化疗血管的选择•避免在一根血管反复穿刺•前臂＞手背＞手腕＞肘窝•尽量不使用下肢静脉化疗•避免在患肢输注化疗药•避免在24h内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺•穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉化疗血管的选择•血管条件差的使用中心静脉置管•由远及近交替使用血管。钢针零容忍！•化疗药物外渗的表现•输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡•静脉炎的防治•重在预防！•预防措施•核心---避免或减少静脉刺激•2009版输液指南建议输液时间超过4小时的不使用钢针•化疗药物尽量从中心静脉输注（CVCPICC)•无法从中心静脉输注时使用留置针，选择粗直弹性好静脉，当天穿刺、当天拔除。•注意滴速、前后冲管，加强巡视。•刺激性化疗药物0外渗（二）化学治疗药物外渗的正确处理1、药液外渗的原因：（1）长期静脉给药导致静脉炎；（2）各种穿刺损伤，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔；穿刺针固定不牢固；拔针压迫时间不够；患者血管硬化及合作差等。2、药液外渗的临床分期：Ⅰ期局部组织炎性反应期：见于早期，局部肿胀、红斑、持续刺痛；Ⅱ期静脉炎性反应期：见于渗漏后2—3天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热；Ⅲ期组织坏死期：浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。4、药物外渗的处理（1）如果疑有外渗，应立即停止输注，用空注射器在静注给药部位尽量抽吸；（2）及时用2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松5mg作环形封闭，强刺激性药物建议局封3天，每8小时1次；一般药物局封1次，封闭范围大于渗漏区域；（3）抬高患肢，注射部位用冷敷，一般冷敷时间为24小时左右。注射奥沙利铂不宜冷敷，以免加重末梢神经毒性反应；（4）根据具体药物选择合适的拮抗药；（5）观察药物外渗部位并做好记录；（6）根据具体情况进一步治疗，如对小水疱注意保持水疱的完整性；（7）患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压，必要时可用30%--50%硫酸镁、50%葡萄糖+维生素B12+地塞米松、芦荟外敷，减轻疼痛和肿胀。（8）恢复期鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。感谢您的关注！•谢谢！