55脑血管解剖

脑血管解剖原著：沈碧霞长海医院放射科freemanpyw丁香园准中级站友=89&id=16651770&sty=3一、脑的动脉系统（一）、脑动脉特点：1．脑的动脉来自颈内动脉和椎-基底动脉，两者在脑底部吻合成Willis环。2．大脑的动脉分为皮质支（营养皮质及浅层髓质）和中央支（供应皮质深部的基底神经节、丘脑、内囊等）。3.脑动脉的侧支循环对调节脑组织血供具有重要意义。（二）、脑动脉系统的组成颈内动脉系统：额叶、顶叶等共约3/5的脑组织椎-基底动脉系统：枕叶、颞叶、小脑等共约2/5的脑组织（三）、颈内动脉系统颈内动脉为颈总动脉两终支之一，约在第四颈椎平面，甲状软骨上缘由颈总动脉发出，以颅底颈动脉管为界，分成颅外段和颅内段。颈段通常不是笔直的，而是具有一定的弧度。颈段形态变异主要有以下三种：①呈轻度“S”或“C”形弯曲②在立体空间上呈螺旋状扭转③中途扭曲成环形上述以弯曲为常见，后两种少见，且以中老年人多见，可能与动脉硬化有关。颅外段行程直、全程无分支颅内段行程弯曲、分支多颈内动脉颅内段颈内动脉颅内段传统五段分法（逆血流排列）⑴岩段C5⑵海绵窦段C4⑶膝段C3⑷床突上段C2⑸终段C1ACAMCA大脑前动脉颈内动脉颅内段一、岩段C5从颈动脉管外口起到穿过硬脑膜至海绵窦之前止，全程均行于骨性管内。C5段与咽鼓管和鼓室借一菲薄骨片相邻，有时中耳、内耳感染可能引起颈内动脉周围炎。C5段居于三叉神经半月节下方，当动脉瘤或动静脉瘘形成时，可能引起三叉神经痛。二、海绵窦段C4由后向前行于海绵窦内的一段，被交感神经包绕，并借纤维束与窦壁相连。动脉外与动眼、滑车、三叉神经第一支及展神经为邻。如发生动脉瘤或动静脉瘘时，可压迫上述神经引起眼外肌麻痹。三、膝段C3从海绵窦段向前走行，呈“C”形包绕前床突的一段。于此穿破硬脑膜进入蛛网膜下腔。发出眼动脉（颈内动脉第一个主要分支）四、床突上段C2位于前、后床突连线的稍上方，约在视神经根附近由前向后走行，约在前穿质下方延续为终段。五、终段C1通常指颈内动脉参与大脑动脉环的一段，前床突上段向上弯曲形成，此段短，但发出几个重要分支：①大脑中动脉——直接延续②大脑前动脉③后交通动脉——与大脑后A吻合④脉络膜前动脉——经海马旁回钩与脑干之间进入侧脑室下角的脉络丛。眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉颈内动脉虹吸部：海绵窦段，膝段和床突上段合称颈内动脉虹吸部。其形态多为“U”形和“V”形，少数为“C”形和“S”形。大脑前动脉ACAA1（水平段）颈内动脉末端至前交通A处。A2（胼胝体下段）前交通A处至胼胝体膝部下方的一段。A3（膝段）呈“C”形，环绕胼胝体膝部，凸向前方的一段。A4（胼周段）在胼胝体沟从前向后，达胼胝体压部的一段。A5（终末段）胼周段在胼胝体压部向后移行为楔前动脉。分布：大脑半球内侧面，额叶底面的一部分和额顶叶上外侧面上部。主要及重要分支：Heubner返动脉（又称前内侧丘纹动脉）、内侧眶额动脉、额底内侧动脉、额前内侧动脉、额中间内侧动脉、额后内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉、旁中央动脉楔前动脉大脑前动脉的干型单干型：只有一干者。双干型：于胼胝体膝部附近分为两个等大干者，下干为胼周动脉，上干为胼缘动脉（发出额前、额中、额后内侧动脉和旁中央动脉）。大脑前动脉A1段大脑前动脉A1段从颈内动脉发出，至与前交通动脉连接处，长约10mm，发育不良或缺如者常见，且以右侧发育不良常见。大脑前动脉A1段闭塞可不产生临床症状，可由前交通动脉获得血液。右侧A1段发育不良右侧A1段缺如大脑中动脉MCA①M1段（水平段）起始处→入外侧沟以前部分，此段发出豆纹动脉。②M2段（环绕段）呈弧形环绕岛叶前端进入外侧沟，可由上干和下干组成，也可为单干型。③M3段（侧裂段)藏于大脑外侧沟内，紧贴岛叶表面④M4段（分叉段）大脑中动脉主干末端于顶、枕、颞叶交界处分叉为角回A和颞后A的一段。⑤M5段（终末段）即大脑中动脉的终末支——角回动脉。分布：额顶叶上外侧面中下部。主要及重要分支：豆纹动脉、外侧眶额动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞后动脉、颞中动脉、颞前动脉、颞极动脉豆纹动脉豆纹动脉，其分为内侧组、外侧组。分布到外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。豆纹动脉在高血压动脉硬化的基础上极易破裂出血，故称为“脑缺血动脉”。出血大多发生于壳核，血积蓄于外囊，形成外囊出血。（四）、椎-基底动脉系统双侧椎动脉从锁骨下动脉第一段发出，通过上六个颈椎横突孔，从寰椎横突孔穿出，弯向后内，入颅后汇合成基底动脉。椎A按其走行可分五段：①V1段（横突孔段）穿越上六个颈椎横突孔上行的一段。②V2段（横段）出枢椎横突孔向外横行到寰椎横突孔的一段。③V3段（寰椎段）垂直上行穿越寰椎横突孔的一段。④V4段（枕骨大孔段）从V3上端急弯，水平向后越过寰椎后弓到达枕骨大孔的一段。⑤V5段（颅内段）入枕骨大孔后，斜向上内到达中线，与对侧同名动脉汇合成基底动脉的一段，发出小脑下后动脉。椎动脉（VA）的分支：①脊髓前A②脊髓后A③延髓A④小脑下后A（PICA）——椎动脉最大的分支。供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体。基底动脉完全闭塞时，可代偿逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉基底动脉BA由双侧椎动脉在桥脑下缘汇合而成分支：（从下往上排列）①小脑下前A②迷路A③脑桥A④小脑上A⑤大脑后A小脑上动脉脑桥动脉迷路动脉小脑下前动脉大脑后动脉于脑桥上缘，由基底动脉发出，在脚间池内沿大脑脚外行。分段:P1段：从起始到与后交通动脉连接处的一段。P2段：从后交通连接处至大脑脚后缘的一段。P3段：大脑脚后缘至大脑后A分为距状沟动脉和顶枕动脉两终支前的一段。P4段：P3段末端发出的枕支，即距状沟动脉和顶枕动脉。分布：大脑的枕叶和颞叶大部分，深支分布于脑干。Willis环连接大脑半球前循环及后循环的大吻合组成：颈内动脉C1、大脑前动脉A1、前交通动脉、后交通动脉、大脑后动脉P1。Willis环在发育上常有部分缺如使环不完整前交通动脉连接两侧大脑前动脉。位于视交叉前方。一般是一条斜行或横行，亦可有两条以上或缺如。后交通动脉连接前后循环的主要通道后交通动脉口径变异较大，有双侧发达、一侧缺如、双侧缺如等多种变异。二、脑的静脉系统特点：壁薄，无瓣膜，大部不与动脉伴行。1．浅静脉——引流大脑皮质和髓质浅层血液大脑中静脉：唯一与大脑动脉（即大脑中动脉）伴行的静脉，有深浅之分，汇入海绵窦或蝶顶窦。大脑上静脉：6~16条，引流半球背外侧面上部汇入上矢状窦，其中，上吻合动脉较为粗大。大脑下静脉：1~7条，引流半球上外侧面、内侧面和下面的血液，分别汇入横窦、海绵窦、岩上窦和基底静脉。大脑浅静脉大脑浅静脉的吻合上吻合静脉：（Trolard吻合）为大脑上静脉和大脑中浅静脉之间的吻合，是连接上矢状窦和颅底静脉窦的通道。下吻合静脉：（Labbe吻合）是一条或者一组静脉在大脑中浅静脉和横窦之间形成的吻合，一般分布于颞叶后方。2．深静脉——收集髓质深层、基底节、间脑和脑室脉络丛的静脉血左右大脑内静脉→大脑大静脉→直窦大脑深静脉硬脑膜静脉窦：是位于硬脑膜的骨膜层与脑膜层之间的静脉通道，将脑内的血液引流颈内静脉的通道。特点：坚韧无弹性、无瓣膜、与静脉内皮延续包括：上矢状窦、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦等硬脑膜窦内血液流向上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦海绵窦岩上窦颈内静脉岩下窦岩上窦岩下窦横窦乙状窦上矢状窦下矢状窦直窦枕窦窦汇静脉解剖示意图1上矢状窦2下矢状窦3直窦4横窦5乙状窦6枕窦7海绵窦8岩上窦9岩下窦10导静脉11额头皮静脉12眼上静脉13眼下静脉14内眦静脉15面前静脉16面深静脉17翼静脉丛18咽静脉丛19面后静脉20面总静脉21颈内静脉22颈外静脉23椎静脉24锁骨下静脉头颅CTA扫描方案常规询问患者状况，有无碘造影剂禁忌症。患者取仰卧位、头先进，头固定于头架中。选用套管针或钢针穿刺肘前臂正中静脉并留置。嘱咐患者在扫描过程中不能移动，保持每次扫描头颅位置一致。登录患者信息，选用CTA模式，CTA扫描模式为螺旋扫描，包括平扫、动脉期及静脉期。可选用追踪扫描和定时扫描两种方案。追踪扫描定位像长为500mm，包括气管分叉至颅顶平面，平扫、动脉期及静脉期扫描范围相同，均包括颈总动脉分叉水平并往上至颅顶平面。追踪扫描基线置于气管分叉层面。确认无误后启动扫描模式。先行CT平扫完成后查看图像，确认颅内无出血后进行下一步动脉期扫描。追踪扫描基线完成后，手绘ROI，确保追踪点全部在主动脉血管腔内。定时扫描定位像长为400mm，包括颈总动脉分叉至颅顶平面，平扫、动脉期及静脉期扫描范围相同，均包括颈总动脉分叉水平并往上至颅顶平面。采用经验值20s定时开始扫描，依设定扫描方案进行。采用双管高压注射器，造影剂含碘量为350mgI/ml，注射速率为3.5~4.0ml/s，造影剂总量为单管100ml或造影剂80ml加生理盐水20ml。扫描完毕，住院患者安全返回病房，注意监护观察。门诊患者在候诊室观察半小时以上可以离开，如有造影剂过敏等不良反应请立即返回医院就诊。头颅CTA后处理包括厚层MIP及VR图像，显示内容包括颈内动脉、两侧大脑前动脉、中动脉及后动脉，脑底动脉环（Willis环）及椎基底动脉系统。观察有无血管发育变异、管腔狭窄闭塞、斑块及动脉瘤、血管畸形等病变。头颅CTA扫描方案常规头动脉显示斑块好发部位颅内动脉瘤好发部位常规颈动脉显示常规颈动脉显示样稿两侧颈内动脉走行连续，管壁光整，未见明显斑块形成，未见明显狭窄闭塞，未见明显动脉瘤征象（颈内－后交通段动脉瘤最常见，多发生在颈内动脉下外侧壁与后交通动脉的交接处）；两侧大脑前动脉交通前段发育良好，基本对称（一侧发育不良或缺如），前交通动脉存在（发育不良或缺如），未见明显动脉瘤（前交通动脉是动脉瘤的好发部位），交通后段未见明显异常。两侧大脑中动脉走行连续，管壁光整，未见明显斑块形成，未见明显狭窄闭塞，未见明显动脉瘤征象（水平段与侧裂段交界处的分叉点是大脑中动脉瘤的好发部位）；椎基底动脉走行连续，管壁光整，未见明显斑块形成，未见明显狭窄闭塞，未见明显动脉瘤征象，两侧大脑后动脉发自基底动脉，两侧后交通动脉存在，未见明显狭窄闭塞，未见明显发育变异。大脑动脉环（Willis环）完整，未见明显发育变异。（正常典型的Willis环由成对的颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、后交通动脉及不成对的前交通动脉构成）