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膝关节半月板损伤的诊断王晓宇西南医院关节外科中心流行病学半月板损伤是常见的运动性损伤，青、壮年发病率最高由于年龄、职业、劳动和运动强度不同，半月板受到损伤的机会以及造成损伤的类型也不相同青、壮年膝关节半月板弹性较好，缓冲震荡力强，外伤多造成半月板的撕裂老年人的半月板弹性较差，外伤多造成半月板的磨损性撕裂半月板损伤机制急性外伤性撕裂运动损伤所致，多见于青年人损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂外力因素１．撕裂性外力常发生于内侧半月板。膝关节半屈曲、旋转，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。２．研磨性外力多发生于外侧半月板。外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂。３．嵌顿性外力常发生于外侧半月板。膝关节半屈位，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变。如半月板撕裂、变性、边缘及周围组织增生、肥厚、水肿等当膝屈伸运动，如半月板不能随股骨髁在胫骨平台上运动，即可受到损伤例如踢足球时，膝屈曲和外展状态下，内侧半月板向膝的中央和后方移位。此时，足固定于地面，如果上身突然向对侧扭转，股骨内髁急骤内旋并伸直，内侧半月板即被嵌挟于股骨髁和胫骨平台之间受到辗轧，在强度内旋牵拉下即产生破裂其他如蹲位或盘腿坐位进行运动时，也可产生此种情况。如膝关节处于半屈曲和内收位时(如跪位)，股骨下端突然外旋伸直，外侧半月板也可发生破裂半月板损伤机制慢性退变性撕裂与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂按部位半月板损伤类型按形状导致半月板损伤的几个先决因素年龄性别体重膝关节的稳定性半月板损伤的临床诊断1、病史2、症状3、查体4、辅助检查病史病史多有在膝关节半屈曲位突然旋转损伤，伤后立即出现疼痛，可伴有膝关节肿胀。休息后可缓解。但如果未采取适当的制动治疗，膝关节肿胀、疼痛可持续数周，甚至更长的时间部分患者不能追述损伤史，但膝关节持续疼痛，休息后缓解，运动后加重部分患者膝关节肿胀、疼痛不明显，多述有膝关节弹响，或者交锁。膝关节交锁时可出现疼痛，常需晃动关节才能解除交锁应注意了解：职业、是否长期蹲位或半蹲位工作、有无关节不稳或韧带损伤史返回症状伤后局部瘀肿，膝关节弹响，活动受限制，疼痛、交锁，但尚能勉强行走，局部压痛。患膝软弱无力，迈步不稳，下楼梯时更为明显。病久者，可出现股四头肌萎缩疼痛上下楼梯，症状明显疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激，或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑过撕裂部，产生异常活动，牵拉刺激滑膜，引起滑膜炎半月板撕裂后疼痛的位置较固定，有时在膝关节伸屈活动到某一位置时出现一般半月板滑膜缘撕裂，疼痛症状明显，位置固定；半月板体部撕裂，疼痛症状不典型（１）半月板撕裂前角破裂，伸膝时引起疼痛中部横裂时，多在负重时痛剧纵行破裂时，膝关节不能屈、伸活动，常出现交锁半月板撕裂，时久不愈者，可出现股四头解萎缩（２）半月板分层破裂每当负重及研磨时疼痛。无明显损伤史，系由过多地磨损或多次微细损伤而致病（３）半月板嵌顿伤膝疼痛剧烈，呈半屈状，膝关节被动过伸时疼痛增剧。伤膝伸直时，在髌腱两侧关节间隙处可触及约１到３厘米的组织向外凸起，触之钝厚、压痛明显打软腿膝关节活动时，突然感到肌肉无力，不能控制关节，表现为要跪倒的姿势因股四头肌力减弱，不能稳定膝关节弹响交锁部分患者关节屈伸活动到某一位置时，突然出现疼痛，不敢活动少数半月板体部撕裂的患者，无明显临床症状，在其他关节损伤行关节镜下手术时发现返回依据扭伤史及临床症状、体征，一般可做出初步诊断。但急性期，因有创伤性滑膜炎，或同时伴有膝部其它组织损伤，可引起关节内积液、肿胀明显，即使有典型交锁症状或半月板明显移位，也不易确定诊断。此时，应注意观察，待肿胀消腿后再作复查，必要时借助于X线片。膝关节物理检查法一、视诊股四头肌萎缩意义：股四头肌萎缩是膝关节器质性病变的标志之一关节间隙凸意义：多为半月板损伤、半月板囊肿右膝外侧半月板囊肿视诊肿胀及肿块1、全关节肿胀关节内积液、弥漫性关节滑膜肿胀2、局部肿胀及肿物如髌前或髌下滑囊炎、髌腱两侧髌下脂肪垫肥厚、半月板囊肿右膝外侧半月板囊肿二、触诊内侧关节间隙压痛外侧关节间隙压痛意义：相应侧的半月板损伤三、主动及被动运动检查膝关节活动度正常：伸：0度；屈：120-150度过伸痛意义：若胫股关节间隙前区痛可能为半月板前角损伤、髌下脂肪垫炎、膝横韧带损伤；若蝈部疼痛可能为蝈斜韧带损伤过曲痛意义：半月板后角损伤三、主动及被动被动运动检查弹拨感意义：关节内有游离体或者半月板破裂鸭步试验意义：多为半月板后角损伤（老年人难以完成）四、半月板损伤特殊检查麦氏征、旋转挤压试验（McMurray’stest)仰卧位，体检者一手拇指及示指放于患膝内外侧关节隙内，另一手握住踝部，将小腿外展外旋或内收内旋，并将膝由极度屈曲缓慢伸直，如果关节隙处有弹响或患者感觉疼痛即为阳性。哪一侧疼痛，则该侧半月板有损伤意义：半月板损伤四、半月板损伤特殊检查K.S.征（半月板前角挤压试验Kellogg-Speed试验）拇指尖端挤压在半月板前角处（膝眼），使患膝被动由屈曲到伸直，内外侧及双膝对比检查，如出现明显疼痛、响声并感到条状物进出滑动即为阳性意义：多为半月板前角损伤四、半月板损伤特殊检查提拉研磨试验（Apley’stest)返回俯卧屈膝，体检者一手按压患者大腿固定，另一侧腋窝夹持足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，则病变在关节囊及韧带处。下压小腿，扭转时发生疼痛，则病变在半月板或关节软骨。辅助检查X检查正、侧位片，多无异常显示，故对诊断意义不大，但可排除骨质病变。空气或碘酒造影，有助于本病的诊断，已很少应用MRI明确半月板损伤的部位、形态具有较高的诊断准确率，影像学诊断“金标准”半月板退变和损伤的MRI分级0级：正常半月板I级：不与关节面接触的椭圆形或球形高信号II级：水平、线性高信号，可伸及半月板关节囊缘III级：半月板内高信号达关节面半月板撕裂MRI诊断标准大体形态异常半月板内异常信号达到关节面纵行撕裂斜行撕裂桶柄状撕裂半月板撕裂分类半月板关节囊分离水平撕裂放射状撕裂半月板斜行撕裂盘状半月板水平撕裂盘状半月板半月板桶柄状撕裂半月板宽度减小，内移半月板位于髁间窝、交叉韧带旁；残余前角或后角变小或截断；双半月板前（后）角征；双前（后）交叉韧带征；关节镜检查目前，关节镜已主要作为半月板损伤的治疗手段半月板损伤的诊断要点多数患者有膝关节扭伤史受伤当时膝关节有撕裂感及响声，即发生剧痛，关节肿胀，屈伸活动功能障碍膝关节活动痛，以行走和上下楼时明显，部分患者可出现打软腿及交锁现象伸屈膝关节时，膝部有弹响声检查时可发现股四头肌萎缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈麦氏征：大多数为阳性研磨试验：患者俯卧位，患膝屈曲90°，检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨，在某一体位有痛感时为阳性，部分病例可阳性MRI诊断准确率大于90%谢谢！