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影响医患关系的医方语言因素的伦理学分析——基于B市5家三甲医院的实地调查研究首都医科大学卫生管理与教育学院王晓燕教授2020/1/231道德道德是涉及人的情感、意志和信念的社会现象，它的恢弘广袤使人的道德生活呈现出缤纷而又连绵不断的过程。道德作为一种社会现象，一种特殊的规定性，它普遍存在于人类社会的交往关系中并发挥着它的调节功能。2020/1/232语言语言是人类最重要的交际工具——《列宁全集》第20卷语言是人与人传达信息或表达思想的媒介，正因为语言在人际交往中有着重要的作用，所以，因诊疗关系发生的医疗语言在医患关系中有着不可小视的作用，它是医患交往的重要桥梁，也是伦理学必须研究的领域。2020/1/233实地研究北京市哲学社会科学规划重点项目《医院细节文化建设对构建和谐医患关系的作用研究》以B市5家三甲医院（1家综合性医院和4家针对特殊群体的专科医院）为调研现场问卷调查：2010年6月，调查医方（管理人员和医护人员）和患方（患者及家属），共1001人。深入访谈：2010年7月，访谈医方和患方，共50人。调查结果：医患双方均把“医务人员语言不当”放在了影响医患关系的医方因素的首位。2020/1/234医务职场语言所处的道德环境医务职场语言凸显的伦理问题及原因医务职场语言的伦理对策建议2020/1/235一、医务职场语言所处的道德环境2020/1/236语言具有两个功能：表达思想（描述的功能）和表达情感（道德的功能）。描述的功能情感的功能通过使用语言使患者了解病情、清楚治疗方案并且相信医生的陈述，对自己的病情做到知情同意。通过使用语言交流情感、融入情感，使患者产生积极的情感响应。2020/1/237（一）天伦与医伦困惑中的职场语言背景作为B市这个大都市中的三级医院的医务人员，他的私人领域和公共领域的生活使他处在两种伦理道德关系之中，即天伦与医伦。两种伦理关系是客观存在的。天伦——以家庭血缘关系而建立的伦理关系；医伦——在医务职场生活中产生的伦理关系。2020/1/238对于一个中国的医务人员来说，“家”在每个人心中的地位是无可替代的，家庭是人生的港湾，前行的动力。调查结果显示：1.95.9%的医务人员表示与家庭成员的关系“很和谐”或“比较和谐”；2.工作之外的闲暇时间多数人是在家庭中度过的，排在前三位的是：看电视、读书看报和照顾家人。2020/1/239在职场生活中，医务人员要与患者因诊疗关系而形成道德联系或者关系，在这种关系之中，医患之间没有了以血缘婚姻为联系纽带的家庭伦理关系，而是一种患者的医疗卫生需求和医者能够提供满足这种需求的服务所形成的基于诊疗关系而产生的道德关系。调查结果显示：1.医患双方均把“医务人员语言不当”作为影响医患关系医方因素的首位因素；2.同时也把“医生讲话的语气”、“医生的表情”作为影响患者情绪的医务人员的口语和肢体语言的首位。2020/1/2310B市正在步入世界性城市，城市中的职场生活已经没有了乡村至今仍然保留的医生在血缘地缘中即天伦与医伦共融的环境，作为三级甲等医院的医务人员来说，职业环境与家庭环境的分离已经是无可争议的事情，但在对待天伦即基于血缘婚姻而形成的道德关系和对待医伦即职场因诊疗而产生的道德关系无疑是不一样的。要让他们“视病人如亲人”，这对于一个血缘亲缘影响至深的中国医务人员来说，这两种道德关系在心理上必然会出现某种不平衡。由此可见，医务人员在职场中面对的基本上都是与自己没有任何血缘联系或者是未曾谋面的患者，“语气”与“表情”和见到亲人时肯定会有不同，天伦与医伦之间的困惑或不平衡是我们必须关注的医务人员职场语言的背景。2020/1/2311天职是一个人对所从事的工作的本质规定和根本目的的发自内心的认同。职业是一个人谋生的手段。（二）天职与职业悖论中的职场语言场所“医学是一种艺术，而不是一种交易；是一种使命，而不是一个行业”——奥斯勒2020/1/2312在今天市场经济的环境中，在一个功利的社会里，在追求医院的经济效益和医务人员个人物质待遇的情况下，“天职”的圣洁追求正逐渐成为一个被冷落被疏远的概念，而更多的是把救死扶伤做为谋生的饭碗即“职业”。猜忌调查结果显示：1.三分之一的医务人员把医患关系视为“消费关系”、“利益对立关系”和“互不信任关系”。2.对医患关系本质属性的认识医患之间出现了不同，而医方的认识误区高于患方。2020/1/2313一方面，医方这种认识的外在化就是把医患交往的手段客体化，把患者当做“谋利”、“谋生”的对象，行医就是一种“职业”，一个谋生的饭碗，从而不可避免地造成了医患关系之间情感的疏离另一方面，在“趋利”和“无奈”的人满为患的紧张的医疗服务环境中，医务人员每天要面对几十甚至上百的患者，“怠语”和“冷漠”就不可避免的出现，从而忽视了患者的情感需求和心理需求。可以说，医患之间伦理关系的“物化”，使医务职场的语言更多的是对疾病诊疗过程的描述，而忽略了诊治描述用语所应承载的道德功能。2020/1/2314医患双方认识上的分歧表现在两个方面：第一，对“影响医患关系的医方因素”的归因顺位不同（三）医方与患方歧意下的职场语言关系医患关系的医方因素医方患方人数顺位人数顺位医务人员语言不当414(84.1)1349(68.6)1医务人员缺乏法律意识374(76.0)2214(42.0)4医务人员举止不当338(68.7)3274(53.8)3医务人员技术不高322(65.4)4301(59.1)2其它71(14.4)—116(22.8)—表1医患双方对“影响医患关系的医方因素”的评价2020/1/2315第二，对诊疗用语的具体应用认识不同。•对口语交流原则认识的不同表2医务人员应遵循什么样的口语交流原则•对言行举止表达认识的不同调查数据显示：医患双方都把“医生讲话的语气”放在了的影响患者情绪的医方因素的首位，但在医生讲话的内容、表情、动作方面认识不同，医生更注重讲话内容（第二位），患者更注重医生讲话的表情（第二位）。口语交流原则医方患方人数顺位人数顺位慎言守密原则423(86.0)1276(54.2)2因患施语原则406(82.5)2254(49.9)4权威信任原则370(75.2)3260(51.1)3情感中庸原则368(74.8)4161(31.6)6委婉表达原则337(68.5)5175(34.4)5服务诊疗原则336(68.3)6324(63.7)12020/1/2316二、医务职场语言凸显的伦理问题及原因2020/1/2317医患关系是亘古而又常新的关系，在过往的历史岁月中，虽然医患之间交往所使用的语言具体的内涵会因社会的变迁和医学的进步而发生变化，但是，由语言作为医患交往重要媒介所蕴含的“善”的韵味是不能也不应该在岁月的漂染下变得寡味。2020/1/2318（一）规范伦理失却了美德伦理支持下的医患关系医务人员在职场中与患者的发生联系和关系，是一种没有“天伦”即血缘亲缘纽带联系的一种基于“诊疗”而发生的甚至是“陌生人”之间的“医伦”关系。在这种关系中，要让医务人员把“职业”升华为“天职”，视病人如亲人，需要将道德的“他律”转变为“自律”，而这种“自律”是以润物细无声的滋溉对医务人员进行“美德”教育养成的。2020/1/2319在伦理学的视角上，对医务人员职场的语言表达，更多的应是关注其中的情感表达，而不仅仅是把语言做为一种符号的使用或者说是一种对于疾病诊疗过程的准确与否的描述。因此，伦理意义上的语言表达，因其蕴含了丰富的道德情感，而成为一种“能动”的表达。从表面上看，医务人员的“语言”影响了医患关系的和谐，但从深层次上看，是医务人员的道德信念出现了问题从而影响了医患交往中语言的道德内涵的表达。1987年《卫生部门加强社会主义精神文明建设的九点意见》1988年《医疗卫生人员医德规范及实施办法》1990年成立了纠正行业不正之风办公室，开始20年的纠风工作，出台了一个又一个的文件和举措：1993年“治理‘红包’”2001年“整顿药品回扣”2004年“治理开单提成、滥检查、乱收费”2006年“反医药购销领域商业贿赂”2007年制定56项“党风廉政建设责任制和纠风工作任务分工”……1.卫生部门更多关注规范制度建设，不同程度的忽视了医务人员道德信念的养成2020/1/2321马克思所说，“道德的基础是人类精神的自律，而宗教的基础是人类精神的他律”必须在他律和自律之间建立一个转化的桥梁，否则，他律就只会成为外在的约束而走不进医务人员的内心，就不能成为医务人员的自觉的行动。因此，医务人员的道德信念的养成是需要下“润物”和“滋溉”的功夫的，要通过美德的教育、评价与修养，让医务人员成为一个人性丰满的人，明晓患者和医者一样，也是万物之灵，也有尊严并值得尊重。2020/1/2322“医患之间必须相互信任、相互支持、相互尊重，密切配合，只有在宽松的环境下，医生才敢于冒险去抢救病人，医学才能进步，人民健康才能保障。如果执业环境不好，医生怕担风险，不敢探索创新，最终受影响的还是群众健康。”“医务人员要尊重患者，理解患者，为患者着想，视病人为亲人；广大患者也要相信医务人员，尊重医生的辛勤劳动，积极配合治疗，共同战胜疾病。”“要在全社会形成尊重医学、尊重医务人员的良好社会风气”2.媒体更多关注医患纠纷的曝光，不同程度的忽视了道德楷模的宣传胡锦涛总书记说过：（中央政治局第35次集体学习会议）2020/1/2323我国是历史悠久的文明古国，素称礼仪之邦，在这样的伦理道德文化氛围中，滋溉了一代又一代医务人员，产生了一批杰出的道德楷模。2020/1/2324但是，媒体近年来倾向于对医疗事故、医疗纠纷的曝光和连篇累牍的报道，伤害了医务人员的情感、尊严和形象，也对患者产生了不良的影响。2020/1/2325表3影响医患关系的各方因素排序（二）交往伦理偏离了医患均为主体认识下的医患关系交往：指在社会生活中，至少两个交往主体之间以物或语言符号为媒介发生和进行的各种相互作用活动。汪怀君在《人伦传统与交往伦理》中说：“交往的伦理内涵主要是交往以语言为媒介，在相互尊重的基础上所进行的情感沟通与理性共识。”医患交往是人与人的交往，不是人与病的交往，不能把患者只看作是疾病的载体。否则只会“见病不见人”。2020/1/2326*林语堂在《吾国吾民》中说过，“在一个西方人，一个说法只须合于健全的逻辑的，他便认为是已很充足。但在一个中国人，则一个说法虽然在逻辑上已是很对的，他也还不肯认为充足，而同时还必须求其近于人情。‘近情’在实际上比合于逻辑更为所重视，中国人在判断某论点正确与否时，并不仅仅诉诸道理，也诉诸人情”。2020/1/2327在漫长的以血缘宗亲为核心的文化土壤滋溉下，中国人的语言使用与人伦关系密切相联，在这样的文化氛围中，注重语言表达中间的“将心比心”、“推己及人”。语言使用达到的情理交融，是语言做为符号和媒介成为人与人、人与社会良好交往的必然要求。在医患交往中要实现良好的语言沟通，就要求医患之间不是主体（医生）在与客体（患者）的交往，而必须是医患双方共同做为主体间的相互契合和相互理解。2020/1/2328从患者希望医生有个“好态度”，可以看出患者还是处于“被看病”的地位从医方为患者诊治中的“器物”依赖，可以看出医方还是持有“看病人”的观念我是相信您，还是相信它？怎么不问问我的症状？2020/1/2329两点原因导致的医患之间不能实现主体间的交往：第一，西方医学在不断渗入并且成为中国医学的主流，在医院特别是城市中的大医院，以实验医学为基础的西方医学即注重临床检查、化验等等以“器”为医患交往重要媒介也深深的影响了这种教育模式下培养的医生的观念，在这样的观念支配下，患者自我感觉到的症状不再是医生关注的重点，医生往往会自觉不自觉的要求患者服从“临床路径”的指导，“遵照医嘱”看病治疗，在医患关系紧张的今天，实际上医生的这种主体地位和患者的客体地位并没有改变。第二，城市中大医院的医患关系，是一种无论医还是患都发生了“生活空间”与“医疗空间”隔绝的关