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《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》解读内部审批号：432335.022，有效期至2017年4月4号ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后斑块形成PeterLibby,Circulation2001;104;365-372急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征ACS的分型ACS非ST抬高ACSSTEMIUA1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.2.FusterVetalNEJM1992;326:310–3183.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46NSTEMI阻塞性血栓不完全阻塞性血栓我国ACS的患病率和死亡率高•全国有心肌梗死患者250万•心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位•心梗死亡率高中国心血管病报告2014ACS救治：时间就是心肌，时间就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%为缩短ACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布《ACS急诊快速诊疗指南》指南特点：1.首个ACS急诊诊疗指南2.三大平台共同发布•中国医师协会急诊医师分会•中华医学会心血管病学分会•中华医学会检验医学分会3.借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容•总结ACS诊治规范流程•明确ACS诊断和风险评估•院内急诊处理进行推荐•抗血小板、抗凝、抗缺血治疗•溶栓治疗•PCI治疗•急诊特殊临床情况处理ACS诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管首次医疗接触（FMC）1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min内完成第一份心电图4.进行肌钙蛋白或CK-MB检查STEMIPCI医院直接PCI（FMC至PCI时间90min）非PCI医院评估风险，预计FMC至PCI时间120min，可转运至PCI医院是否静脉溶栓（最好在到达医院30min内实施）不成功转PCI医院补救性PCI成功3～24h内行冠状动脉造影和血运重建治疗初诊（或拟诊）为ACS1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等3.药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等症状发作NSTE-ACS低危无创检查与评估中危高危72h内介入治疗极高危24h内介入治疗2h内介入治疗尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管指南主要内容•总结ACS诊治规范流程•明确ACS诊断和风险评估•院内急诊处理进行推荐•抗血小板、抗凝、抗缺血治疗•溶栓治疗•PCI治疗•急诊特殊临床情况处理ACS诊断：推荐10min内获得心电图推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv（40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6h后重复检查中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404hs-cTn在早期诊断中具有重要意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-特异性Rochehs-TnT标准诊断：RocheTnTGen40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-特异性患者发病时间3h(n=222)所有患者(n=718)AUC0.960.90Rochehs-TnTAUC0.920.76标准诊断：RocheTnTGen4hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善ReichlinTetal.NEJM2009;36(9):858-67.ROC曲线发病时hs-TnT的诊断表现APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断敏感度敏感度hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMIvs非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高0.0120.11300.020.040.060.080.10.12非冠脉心脏病AMI基线hs-cTn（μg/L）P0.0010.0010.01900.0050.010.0150.02非冠脉心脏病AMI1小时内hs-cTn绝对变化（μg/L）P0.001•急诊室就诊的胸痛患者中，5–10%为STEMI；15–20%为NSTEMI,10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。•联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。1.HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.2.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死2015ESCNSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且Δ0-1hCng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察•如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；•如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；•如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大•如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查525辅助检查推荐超声心动图推荐意见建议分类证据级别建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。IA如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。IC如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。IIaA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404不同类型ACS患者的诊断标准ACS分类诊断标准STEMIcTn99th正常参考值上限(ULN)或CK-MB99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMIcTn99thULN或CK-MB99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。UAcTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404不同类型ACS患者的风险评估：1.STEMI冠状动脉造影也可为STEMI危险分层提供重要信息风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新•高龄•女性•KillipII～IV级•肺部啰音•收缩压100mmHg•心率100次／min•肌酐增高•cTn明显升高•既往心肌梗死史•糖尿病•心房颤动•前壁心肌梗死增加死亡风险独立危险因素：增加患者死亡风险的因素：•溶栓治疗失败•伴有右心室梗死•血液动力学异常的下壁STEMI•合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-4042.NSTE-ACS：缺血风险采用GRACE评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428