急诊气道管理

急诊气道管理共识中国急诊气道管理协作组亳州市人民医院急诊内科张传峰2017/11/15气道管理的目的保证气道的通畅保证病人的氧合气道的解剖及生理功能上呼吸道解剖结构下呼吸道正常气道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。正常气道的功能（二）排出痰性分泌物气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射后将粘液性物质咳出。气管支气管分泌物的湿润作用迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约10～100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。免疫功能气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急重症患者生命体征的重要手段。急诊气道管理的基本原则：优先维持通气与氧合快速评估再干预强化降阶梯预案简便、有效、最小创伤急诊气道管理特点病情紧急不可预见性氧储备能力差气道管理工具相对单一和陈旧气道管理经验参差不齐基本概念1、急诊困难气道——接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。2、困难气管插管（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ~Ⅳ级）。（2）困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。3、紧急气道——只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气道插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。两个步骤步骤一：确保通气与氧合，同时按“CHANNEL原则”初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。步骤二：明确气道情况，建立人工气道。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。急诊气道管理的临床决策流程是是步骤一接诊患者崩溃气道常规氧疗维持通气氧合正常判断是否需要建立人工气道常规治疗评估是否为困难气道颈部活动受限气道狭窄评估外观面罩分级1~2级球囊面罩维持氧合面罩分级3~4级紧急气道是否否插管后管理均阴性其中一项阳性失败成功失败成功双人加压通气成功失败步骤二其中一项阳性均阴性其中一项阳性均阴性其中一项阳性均阴性其中一项阳性均阴性其中一项阳性均阴性其中一项阳性失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性成功失败均阴性其中一项阳性评估是否为困难气道插管后管理有创气道：环甲膜穿刺/切开，快速经皮气切可视化设备声门上气道（喉罩等）1.双人加压通气2.请求帮助3.气道车准备紧急气道困难气道有丰富插管经验的医生尝试直接喉镜插管成功失败气管插管（≤2次）喉镜显露分级Ⅰ~Ⅱ级喉镜评估喉镜显露Ⅲ~Ⅳ级均阴性其中一项阳性CHANNEL原则C：崩溃气道（crashairway）H：低氧血症（hypoxia）A：人工气道（artificialairway）N：颈部活动度（neckmobility）N：狭窄（narrow）E：评估（evaluation）L：外观（lookexternally）CHANNEL流程第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况CHANNEL流程C（crashairway，崩溃气道）指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。需紧急气道处置CHANNEL流程H（hypoxia，低氧血症）：首先纠正低氧血症（1）自主呼吸节律尚稳定者——鼻导管或面罩吸氧；（2）自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常——球囊面罩通气；（注意气道开放，避免二氧化碳潴留）以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道紧急气道重点：尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选有创气道技术氧疗气道开放人工气道的种类临床常用:—手法开放气道—咽部气道口咽通气道鼻咽通气道—面罩加气囊辅助通气—气管插管导管—气管切开套管压头举颏法压头抬颈法双手抬颌法（颈部损伤）：第一步：双手大鱼际放置于患者的面颊两侧，保持患者头部固定；第二步：双手指放在病人下颌角，向上推举下颌，头保持正中位。注意不能使头后仰，不可左右扭动。主要用手指力量将下颌提起，而不是靠手腕的力量。手法开放气道口咽通气道一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌上方顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通气道放入口腔。反转法：口咽通气道德咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度成正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。口咽通气道口咽通气道适应症：舌后坠等原因导致上呼吸道梗阻；需要引流呼吸道分泌物。禁忌症：呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭；下呼吸道梗阻；患者需要进行机械通气。注意事项：选择大小合适清醒患者避免使用；存在咽反射导致误吸注意固定！！！咽部气道：鼻咽通气道鼻咽通气道(NPA)由鼻孔置入而达到咽部的人工气道长度的选择:鼻尖到耳垂的距离绝对避免过长导管头应在会厌水平之上主要作用:预防舌跟后坠减少吸痰对鼻黏膜的损伤可用于清醒患者,颅底骨折禁用合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等鼻咽通气道的放置给氧方式鼻导管：面罩：普通面罩、文丘里面罩、带储气囊面罩、球囊面罩高流量氧疗氧帐、头套或孵箱呼吸机区分：高浓度吸氧？高流量吸氧？低流量：1-2L/min高流量：6-8L/min低浓度：35%高浓度：50%鼻导管面罩球囊面罩球囊面罩通气◆优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤◆缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行面罩通气适应症◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术◆气管插管前进行预充氧去氮◆紧急情况下辅助或控制呼吸面罩通气操作技术面罩通气操作技术◆效果判断：气道阻力胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）球囊面罩通气技术关键：密闭和开放气道（EC手法，球囊面罩的使用？双人加压辅助通气？）通气比插管重要球囊面罩通气储气囊和输氧管可以不用？压力阀常规开启？频率与挤压幅度频率：6秒钟1次（每分钟10次）球囊大小：成人1800ml（1/3）儿童500ml新生儿250ml哮喘、COPD等需要关闭吸入氧浓度100%，实际95%球囊面罩通气球囊面罩通气分级分级定义描述1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽/鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气*3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气**，能够维持SpO2≥90%4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%*良好通气：指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则；**双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌口面罩并加压通气球囊面罩通气球囊面罩通气分为4级：1~2级：可获得良好通气3~4级：困难面罩通气球囊面罩通气困难面罩通气评估——BOOTSBeard：络腮胡Obese：肥胖Older：老年人（55岁以上者）Toothless：无牙Snores：鼾症者球囊面罩通气Slellick手法：使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止返流。对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Slellick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。部分患者使用该手法可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。CHANNEL流程A（artificialairway，人工气道）判断是否建立人工气道：•经努力氧合不能改善•需要气道保护•预计短时间内会出现上述问题人工气道分类：（1）无创气道：经口/鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等；（2）有创气道：气管切开、环甲膜穿刺/切开等。气管插管是主要方法气道评估CHANNEL流程N（neckmobility，颈部活动度）有颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动、体位配合困难等，不能调整体位，无法充分暴露声门者，建议用可视喉镜等可视化插管技术。N（narrow，狭窄）各种原因导致的气管内径减小甚至完全阻塞（气管外组织压迫，气管内异物，气管本身病变）CHANNEL流程E（evaluation，评估）（1）3-3-2法则：张口大于3指；颏至下颌舌骨处大于3指；甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于2指。不能达到该法则的，则声门暴露困难（2）改良Mallampati分级：Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭。Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道。CHANNEL流程CHANNEL流程L（lookexternally，外观）颈部粗短过度肥胖下颌短小尖牙过长外伤畸形等插管困难！！！CHANNEL流程第二步：明确气道情况，建立人工气道气管插管是主要方法气管插管适气管插管适应症：（1）不能保护或维持气道；（2）不能有效通气或不能维持基本氧合；（3）根据经验判断患者可能出现上述情况气管插管禁忌症：（1）在致命行呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌症；（2）相对禁忌症：喉头水肿、急性咽峡（喉）炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。气管插管经鼻插管经口插管快速诱导插管清醒插管RSI（快速诱导插管Rapidsequenceintubation）7P原则准备Preparation预氧合Preoxygenation预治疗Pretreatment诱导肌松Paralysiswithinduction体位及保护Positionwithprotection插管placementwithproof插管后管理PostintubationmanagementPreparation(准备)（STOPICBARS）Sstaff，suction人员、吸引器Ttube气管插管Ooxygen氧气Ppharmacology药品准备Iintravenouslines开通静脉通路Cconnectmonitors连接监护仪Bblades，bougies叶片，探条Aalternate替代措施(光棒)Rrescue补救措施（喉罩、联合导管）Ssurgical外科气道准备Preparation(准备)气管插管导管的选择男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm药品准备药物应用：镇痛药、镇静药、肌松药选用起效快、代谢快的药物，比如：芬太尼、吗啡，丙泊酚、咪达唑仑，氯化琥珀胆碱、罗库溴铵等。插管气管导管插管深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：距双唇12cm+(年龄/2)导管位置确认1.直视下导管进入声门2.压胸部时，导管口有气流3.人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊胃部无气过水声，双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音（先听胃泡区，再是双肺）4.如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化5.病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6.金标准：出现连续4个以上的二氧化碳波形喉镜下操作喉镜显露分级