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第十一章原发性肝癌教学目的与要求1.掌握本病的临床表现、诊断要点、治疗。2.熟悉本病的鉴别诊断。3.了解本病的病因、发病机理。[概述]肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。原发性肝癌是指从肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为2—5：1。[病因及发病机理]原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。一、病毒性肝炎二、肝硬化三、黄曲霉毒素四、饮污染水五、其他[病理]一、分类（一）大体形态分类：1、块状型:最多见,直径＞5cm，容易发生破裂。2、结节型:直径＜5cm，常伴有肝硬化。3、弥漫型:米粒至黄豆大小，最少见。4、小癌型:孤立的直径＜3cm的癌结节或相邻两个结节直径之和＜3cm。块状型肝细胞癌（二）按细胞分型1、肝细胞型：最多见。2、胆管细胞型：少见。3、混合型：最少见。二、转移途径1、血行转移：肝内血行转移最早、最常见。2、淋巴转移：转移至肝门淋巴结的最多。3、种植转移：少见。肝脏转移瘤[临床表现]一、肝癌自然病程的新概念按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。二、中晚期的临床表现（一）症状1、肝区疼痛半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。2、消化道症状常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻。3、全身症状有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。4、转移灶症状肿瘤转移之处有相应症状。转移到肺引起胸痛和血性胸水。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状。颅内转移有相应的神经系统定位体征。（二）体征1、肝肿大呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。2、黄疸一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致3、肝硬化征象肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。[并发症]一、肝昏迷（肝性脑病）二、上消化道出血三、癌结节破裂出血约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。四、继发感染[诊断]原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发现并确定诊断。[鉴别诊断]肝炎、肝硬化，继发性肝癌，肝脓肿，肝良性占位性病变，邻近肝区的肝外肿瘤。[治疗]一、手术治疗：手术切除是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。二、放射治疗三、化学抗癌药物治疗全身化学治疗较其他癌肿更不敏感，疗效不够满意。四、介入治疗采用肝动脉给药和或栓塞(TAE)，配合放射治疗，效果较明显。对较小的肝癌用经皮穿刺乙醇注射疗法、微波或射频热固化治疗，可能有根治效果。五、中医药治疗六、生物和免疫治疗七、并发症的治疗