90冠状动脉解剖与介入

冠脉解剖与冠脉介入冠状动脉•冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁内的部分——细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉主要分支•左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）•右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）左主干•左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。•左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌•LM长度0～4cm，多数0.6~1.0cm•LM分支:LAD,LCX,中间支（Ramusmedianus）•理想体位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial左前降支•行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面•供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁•分支：对角支（DiagonalBranches,D），前间隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圆锥支（LeftConusArtery）中间支（37%），行程类似第一对角支左回旋支•行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面•供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室•分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）右冠状动脉•开口：94%于右冠窦内，6%窦外•走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面•供应：右房，右室前壁，25~35%左室•分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，窦房结支，房室结支心脏示意图心脏示意图常用投照体位•体位缩写：左前斜位（LAO,LeftAnteriorOblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）头位cranial足位caudal侧位Lateral冠脉造影体位示意图冠状动脉常用体位•左冠状动脉：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranialLateral•右冠状动脉：RAO,LAO,APcranialandcaudal左冠状动脉LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉APCranial30间隔支对角支左冠状动脉LAO45Cranial30LADLCX左冠状动脉RAOCranial支架置入处3.0*24mm左冠状动脉RAOCaudalLCXOM1右冠状动脉LAO45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位右冠状动脉LAO45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处4.0*19mm右冠状动脉RAO30PDAPLV1,2右室支右冠状动脉APCranial30优势冠脉Dominance•表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分•定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA•定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV•85%右优势,8%左优势,7%均衡型左优势冠脉左优势冠脉APCaudal旁路移植血管BypassGraft•1.动脉桥血管：内乳动脉IMA（InternalMammalArtery）桡动脉（radialartery）•2.静脉桥血管大隐静脉SVG（SaphenousVeinGrafts）SVG—OMAPCaudalSVG—OMSVG—RCALAOSVGLIMA—LADAPCranial冠脉斑块的形态学分类•局限性病变：病变长度10mm•管状病变：病变长度10~20mm•弥漫性病变：病变长度20mm•偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧•同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布•成角性病变：病变处血管成角45度•狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞•闭塞性病变：病变血管无造影剂显影•不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类AHA/ACC狭窄病变分型•A型:局限性Discrete向心性Concentric导管易进入病变ReadilyAccessible血管段弯曲45度病变外形光滑SmoothContour无或轻度钙化Littleornocalcification非开口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved无血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狭窄病变分型•B型：管状病变Tubular•偏心性Eccentric•外形不规则IrregularContour•中度弯曲病变Moderatelytortuousity•中度成角病变Moderateangulated（45~90）•中重度钙化Moderate-heavycalcification•新近完全闭塞（3月）TotalOcclusion•开口病变Ostial•累及大分支但可以保护Bifurcation•血栓ThrombuspresentAHA/ACC狭窄病变分型•C型：弥漫性病变Diffuse病变血管近端极度弯曲Excessivetortuosity病变成角严重Extremelyangulated慢性完全闭塞TotalOcclusion（3m）累及大分支且无法保护Inabilityprotectmajorsidebranch变性伴纤维化的桥血管病变DegeneratedSVG冠脉血流分级•TIMI分级（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）•TIMI0级：闭塞远端血管无血流•TIMI1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床•TIMI2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个心动周期）•TIMI3级：造影剂迅速充盈和清除（3个心动周期）左主干局限性病变治疗前治疗后开口病变成角病变溃疡及偏心病变迂曲病变严重钙化病变血栓病变夹层病变SVG病变分叉病变分叉病变—铲雪效应对吻球囊KissingBalloonPTCA的手术过程示意图典型病例介绍•患者男性，48岁•危险因素：HBP22年，混合性高脂血症12年•主诉“活动时胸痛1月，持续胸痛10h”于2003.4.15入院•ECG：II,III,avFST抬高1mm；III,AVF为Qr形,T波直立；后壁右室导联ST平，T直立•化验：FBG8.9mmol/L,PBG13.3mmol/LCK峰值1534U/L，CK－MB峰值47U/L左冠造影LM，LCX无明显狭窄，LAD分出S1处90%偏心狭窄，S1开口90%狭窄，可见侧支循环供应RCA右冠造影RCA第一转折前完全闭塞，TIMI血流0级RCA球囊扩张球囊Stormer3.0*20mm6~8atm扩张8~30”RCA球囊扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI3级原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄RCA支架定位将支架定位于原闭塞部位，支架为Devon4.0*19mm支架置入支架释放压15atm*20”最终结果术后支架置入处无残余狭窄，血流TIMI3级术前造影处理LAD病变8天后处理LADLAD术前、术后比较LAD置入Devon3.5*19mm支架，释放压15atm最终结果理想半年后复查复查见LAD支架内轻度内膜增生20~30%无再狭窄半年后复查RCA复查支架内内膜增生30%中段病变与前比较未加重，建议药物治疗随访