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高血压病治疗与护理消化内科温春嫦2017.1.20高血压与高血压急症的定义高血压与高血压急症的诊断标准发病原理临床表现实验室检查治疗原则及护理健康教育目录定义高血压是以体循环动脉压增高为主的临床综合症。研究表明，对高血压的早期预防和有效的治疗及健康的生活方式，使75%的高血压及并发症得到有效的预防和控制。诊断标准高血压分级收缩压舒张压标准高血压≥140mmHg≥90mmHg理想血压﹤120mmHg﹤80mmHg正常血压﹤130mmHg﹤85mmHg正常高值130-139mmHg85-89mmHgI级高血压（轻度）140-159mmHg90-99mmHgII级高血压（中度）160-179mmHg100-109mmHgIII级高血压（重度）≥180mmHg≥110mmHg诊断标准与分级高血压危险度的分层•危险因素和病史血压水平1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况很高危很高危很高危什么是高血压急症？高血压急症的定义血压急剧↑收缩压﹥180mmHg,舒张压﹥120mmHg病情凶险常伴有心、脑、肾等靶器官功能不全的表现发病率占高血压患者的5%别名：高血压危象、恶性高血压高血压急症包括高血压脑病急性心衰颅内出血脑梗死急性冠脉综合征子痫主动脉夹层急性肾小球肾炎临床上需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的有脑出血脑血栓形成等肾动脉硬化慢性肾功能衰竭主动脉夹层视网膜病变心周围血管肾脑靶器官损害冠心病左室肥厚心脏扩大心力衰竭发病原理•血压的调节直接与心排出量及体循环的周围血管阻力有关，即：心排出量随体液容量的增加、心率加快及心肌收缩力增强而增加。外周阻力则与阻力小动脉舒缩、继发性血管壁增厚以及大动脉的弹性有关。•研究显示，“肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）”是高血压发病的轴心。临床表现•原发性高血压大多起病隐匿、缓慢、症状常不突出，主要有头痛、眩晕、心悸、胸闷、疲乏、气短、耳鸣、视物模糊等。高血压急症临床表现头痛气急心悸烦躁眩晕恶心呕吐•短时间内血压急剧升高•SBP180~220mmHg•DBP120~140mmHg实验室检查1.血、尿常规、肾功能、电解质：早期无明显异常，晚期高血压患者可出现尿蛋白增多，尿比重降低或相对固定，肾功能减退。2.血尿酸、血脂分析、血糖：高血压常合并内分泌代谢紊乱。可合并有糖尿病、高脂血症及高尿酸血症等。实验室检查3.心电图、胸片、心脏超声：心电图可表现左心室肥厚。胸片可提示心胸比率增大。超声心电图可了解心室壁厚度及心腔大小、心脏的收缩与舒张功能及主动脉的情况，是否合并有瓣膜的病变。实验室检查4.眼底检查：有助于了解高血压的严重程度。眼底分级：•I级，视网膜动脉变细，反光增强。•II级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迹。•III级，上述基础上合并眼底出血、棉絮状渗出。•IV级上述基础上出现视神经盘水肿。实验室检查•5.动态血压检测（ABPM）：可测定白昼与夜间血压，了解血压的平均值及昼夜波动，客观地反应血压的实际水平。•6.四肢血压测量：可同时检测ABI（踝臂指数）与PWV（踝肱脉搏波传导速度）两项参数，通过ABI可判断有无下肢动脉的狭窄，通过PWV可以了解血管的僵硬度和弹性。治疗原则1.原发性高血压⑴改善生活方式：①减少钠盐摄入：每人每日摄入食盐量在5g以下。②补充钙和钾③减轻体重④劳逸结合，保证睡眠及良好的休息，避免过度用脑⑤良好乐观心态治疗原则⑥改正不良习惯，戒烟酒，消除危险因素⑦增加运动：选择中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。2.继发性高血压：尽早病因治疗。如肾动脉狭窄可行经皮球囊扩张支架植入术。原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤等应及时手术切除。对于肾炎、慢性肾盂肾炎应进行原发病的治疗及降压治疗。19有烦躁、抽搐者给予镇静降压个性化，减少靶器官受损迅速降压首选硝普钠减轻脑水肿降低颅内压高血压急症治疗高血压急症的治疗第一阶段30-60min内将血压降至安全水平，不超过治疗前水平的25%第二阶段2-6h降至安全水平160/100mmHg第三阶段24-48h内逐步降至正常水平治疗三阶段首选药物，能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。常用静脉降压药物高血压急症硝普钠硝酸甘油地尔硫卓扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，降压同时有改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常作用。用药护理硝普钠•挂防外渗警示牌，标识•避光、现配现用。配置后24小时无论是否用完都应更换，长期使用应防止氰化物中毒。•不与其他药物配伍。•严格控制速度。•密切观察血压及精神症状。•防止发生体位性低血压。•副作用：头痛、恶心，做好解释。2020/1/23常用的高血压用药及分类1.ARB(血管紧张素II受体拮抗剂)如缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦等2.CCB(钙离子拮抗剂)如硝苯地平控释片、氨氯地平，非洛地平，地尔硫卓等3.ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)如贝那普利、卡托普利、福辛普利，培哚普利等4.利尿剂如呋塞米、托拉塞米，螺内酯，双氢克尿噻等5.B_受体阻滞剂如美托洛尔，比索洛尔等健康教育01饮食宣教02运动宣教04自我监测05心理指导03药物宣教饮食指导低脂肪低盐低糖优质高蛋白高纤维素三低二高饮食饮食五原则食物不过温食物不过甜食物不过辛食物不过腻饮食限糖，不吃或少吃甜食，主食粗细搭配，不仅限于吃米面，保证钾、钙摄入高血压发病的重要因素为肥胖，过度摄入脂肪是发胖的决定性因素“辛”类食物指针对酒，过度饮酒会使血压升高，每日饮酒精不超过20g高血压患者本身肝火偏旺，建议少吃进补食物，如狗肉、人参、胡椒等辛辣食物食物不过咸每日盐的摄入量不超过5g，少吃卤制、腌制、熏制的食物运动指导运动对高血压有什么好处？运动可以扩张外周血管，降低交感神经兴奋性，达到降血压的效果如何选择运动方式及运动量高血压患者应选择有氧运动方式:如跳广场舞，快步走，健身操，太极拳，散步等；根据个体情况，每周3~5次，每次30~60min，运动前要热身，运动后要放松；运动强度应结合患者自身的基础心率，运动时的血压变化和自觉症状来选择；运动量的计算方公式;运动时的心率=170-年龄运动是什么时间都可以吗？高血压患者存在“晨峰”的现象，早晨6-8Am，下午4-6Pm血压上升明显，易发生心脑血管意外，故因避免早晨及傍晚锻炼。此外，老话常说“饭后走一走，活到九十九”，这句话是不正确的，应该改成“饭后歇一歇，再来慢步走”钙拮抗剂利尿剂Β受体阻滞剂ACEIARB药物宣教血管紧张素转换酶抑制剂CCB血管紧张素受体拮抗剂作用：减少血管壁内的钙浓度；舒张血管平滑肌，使外周阻力下降；引起血管舒张血压下降作用：抑制肾小球重吸收；增加肾小球滤过；增加水钠排除而使血压下降作用：减慢心率；降低心排血量；改变外周循环顺应性，抑制肾素释放作用：抑制转换酶，降低交感N对心血管的作用，保存缓激肽活性作用：阻断血管紧张素ǁ和ǁ-1型受体结合，使血压下降★长期用药，保持血压相对稳定★按时按量服药，防止血压波动★不可擅自停药，防血压突然升高正确指导用药冠心病病人突然停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛、心肌梗死等。不良反应：踝部水肿；心率减慢或反射性心律增快；体位性低血压；皮肤红斑或剥脱性皮炎；突然停药反跳现象CCB(钙离子拮抗剂)不良反应：血钾减低/增高；血钠减低；血尿酸升高；低血压；男性乳房发育利尿剂不良反应：低血压；心动过缓和/或心脏传导阻滞；体液潴留；诱发加重心衰；诱发支气管痉挛B_受体阻滞剂不良反应：刺激性干咳；血钾升高；血管性水肿；严重者出现喉头水肿；肾功能恶化ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)不良反应：血钾升高；血管性水肿（罕见）；轻微头晕、头痛；低血压；肾功能恶化ARB(血管紧张素II受体拮抗剂)服药注意事项严格遵医嘱用药不可随意增减或停服降压药物服药后注意监测血压不漏服忘服，坚持服药定期复查，不适随诊长期服药，平稳减压防跌倒服药注意事项⑴规范用药时间：长效制剂6：00服用较8：00服用效果好，6：00服药可尽快补充体内有效的药理作用，在血压升高时同步降压，可减少血压升高后对靶器官的损害，减少心脏做功，降低心肌耗氧量。⑵了解特殊用药原则：在特殊情况下如血压高、头晕、恶心采用舌下含服的方法，使药物迅速起效，达到紧急降压的目的。对于长效制剂，则应整片吞服，不至于破坏其24h缓慢释放和平稳降压的作用。⑶教会患者观察药物不良反应：如CCB类嘱患者变化体位宜慢，防止发生体位性的低血压；利尿类可导致低钾血症、血尿酸增高；ACEI类应注意有无干咳等。⑷提高患者服药的依从性。高血压自我监测正确测量血压1.室内保持安静，室温在20°以上。2.测量前，受检者精神放松，最好休息20~30min，排空膀胱，不饮酒、咖啡与浓茶，不吸烟。3.测量者可采取坐位或卧位，两腿平放，坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位测血压肱动脉平腋中线。4.血压袖带应缠于肘关节上2~3cm，松紧适宜，以能放入一指为宜。注意事项1.监测血压做到“四定”：定时间，定部位，定体位，定血压计。2.影响因素：1）设备方面：袖带过窄，测得血压偏高；袖带过宽，测得血压值偏低；2）病人方面：手臂位置低于心脏，吸烟，进食，运动等，测得血压偏高，手臂高于心脏，血压偏低；3）操作过程：袖带缠得过松，测得血压值偏高，反之，测得血压值偏低。心理指导久治不愈难受烦躁终生服药并发症靶器官损害情绪激动知识缺乏副作用工作延误家人支持减少噪音详细解释允许病人表达内心感受医护人员有序工作护士娴熟操作多交流THANKS感谢聆听