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高血压病的临床用药血压的调节BP=心排血量(CO)×总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态调节机制：急性调节：压力感受器、交感神经慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节常用的降压药1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2.血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.β阻断剂（BB）4.钙通道阻断剂（CCB）5.利尿剂6.α-阻滞剂利尿剂(一)保钾利尿剂：安体舒通噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺襻利尿剂：速尿评价：ＪＮＣ７特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。2003《欧洲高血压指南》推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。利尿剂(二)副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。利尿剂(三)JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。吲哒帕胺：国产：寿比山(2.5mg/片），进口：钠催离(1.5mg/片，2.5mg/片）β-阻滞剂大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克)、比索洛尔等，2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如心得安等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如柳胺苄心定、卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。钙拮抗剂(一)分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）钙拮抗剂(二)评价：其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。1999年WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)近年推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。α阻滞剂常用的有选择性α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性α受体阻滞剂常由于对β受体激活发生心动过速。评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。禁忌证类别适应证强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全，充血性心力衰竭痛风妊娠利尿剂(抗醛固酮剂)充血性心力衰竭，心力梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，哮喘，COPD周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者CCB(二氢吡啶类)老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭高血压治疗的目标最终目的：减少脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。将血压降至140/90mmHg时伴有心脑血管疾病的显著减少。在有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg。高血压病的药物选择(一)用药原则：小剂量、联合用药、选用长效制剂。注意：高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而是主要取决于血压降低本身，但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处。冠心病合并高血压的选药1）高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。3）心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。。心力衰竭合并高血压在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。糖尿病高血压患者的选药为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。慢性肾脏疾病的高血压用药为将这些病人血压降至130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多的抗高血压药物。已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些病人中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的基线水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量。脑血管病患者的高血压治疗在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将血压控制在160/100mmHg左右的水平是合适的。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减少脑卒中复发。可选择钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂等。注意：只有当血压得到满意控制后，才可考虑使用小剂量阿司匹林，否则会增加出血性脑卒中的危险。国内的研究结果：1.降压治疗对脑卒中二级预防是有效的2.利尿剂预防脑卒中再发的效果明确3.降压治疗对中国脑血管病患者疗效更好4.中国脑血管病患者基线血压水平与脑卒中再发相关5.中国脑血管病患者长期血压平均水平与脑卒中再发有关6.降压治疗对有或无高血压的脑血管病患者均有益7.降压治疗对缺血性或出血性脑卒中均有益肥胖和代谢综合征时的高血压治疗1.肥胖是发生高血压和心血管疾病的常见危险因素。2.存在以下≥3种情况定义为代谢综合征：(1)腹部型肥胖（腰围男性102cm，女性89cm），(2)糖耐量异常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L）(3)血压≥130/85mmHg，(4)高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）(5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性40mg/dl，1.04mmol/L,女性50mg/dL,1.03mmol/L）。肥胖和代谢综合征时的高血压治疗肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药物效果较好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则可选择ACEI或ARB及非二氢吡啶类CCB、长效二氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性的作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采用吲哒帕胺；α1受体阻滞剂及α+β阻滞剂(如柳胺苄心定，卡维地洛等)等是可选用的降压药。左心室肥厚时的药物治疗左心室肥厚是高血压患者以后发生心血管疾病的独立危险因素。可逆转左心室肥厚的措施和药物包括：减体重、限盐和除直接的血管扩张药物肼苯哒嗪和米诺地尔，其他抗高血压药物均可程度不同地逆转左心室肥厚，其中ACEI+利尿剂的作用比其他药效果好。外周动脉疾病合并有高血压患者的治疗就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林。老年人高血压的特点及治疗在许多老年患者，抗高血压药物应从小剂量开始。为达到目标血压水平，大多数老年患者需要用至通常剂量和多种药物联合应用。首选长效钙拮抗剂，对单纯收缩期高血压有特效，其次为ACEI。利尿剂、β阻滞剂都可选用。由于有部分老年高血压病患者常表现为波动增大，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效与短效药物合用，对此只能灵活机动地用短效药物来控制突然血压升高。有效的抗高血压药物治疗可能减慢认识功能障碍的进展。降压药的联合应用为了达到降压的预期目标，大多数高血压患者需联合使用2种或多种不同类的抗高血压药物。当首先选用的单一药物已用至足够剂量，血压的控制仍未达标时，应考虑联合使用第2种抗高血压药物。如果血压高出目标血压水平20/10mmHg，应考虑起始即联合使用2种抗高血压药物，可分别处方，也可使用固定剂量的复方制剂。起始联合使用1种以上的抗高血压药物有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。降压药的联合应用加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。降压药的联合应用方案（一）以利尿剂为基础的联合用药：1.利尿剂+ACEI/ARB：利尿剂激活RAS系统，ACEI/ARB可阻断RAS的激活。此外，ACEI可防止由于利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。2.利尿剂+β阻滞剂和/或α阻滞剂合用：利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和（或）α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α阻滞剂的扩血管作用更强。以CCB为基础的联合用药：(1)CCB加ACEI/ARB：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作。(2)CCB加α阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制α阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使α阻滞剂常见的首剂低血压反应更明显。以CCB为基础的联合用药：(3)二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)二氢吡啶