73肛周脓肿

肛周脓肿肛周脓肿原因感染因素：1、肛腺感染：肛腺开口于肛隐窝，腹泻便秘等刺激感染化脓继发的肛管直肠周围间隙或粘膜下感染而形成的脓肿最为多见，占90%-97%2、损伤感染：直肠内异物或外伤、手术操作不当引起3、皮源性感染：毛囊汗腺感染、皮脂腺囊肿合并感染引起非瘘管性感染4、骨源性感染：骶尾部骨结核或骨髓炎等化脓继发疾病因素：其他如：肛裂、直肠炎、克罗恩病、内外痔、肛门直肠损伤、贫血、糖尿病、白血病、结核、痢疾等为诱因性激素因素：肛腺的发育与人体性激素有关新生儿↑—儿童期↓—青春期↑—青年成年↑—老年↓免疫学因素：婴幼儿脓肿与肛门局部免疫功能不全有关肛隐窝及肛窦直肠粘膜与肛管皮肤融合时形成许多小窝，称肛隐窝或肛窦，通常6-12个，肛隐窝内存有粘液，有润滑大便作用，一般闭合，稀便时易进入，约半数肛隐窝存在肛腺，通常6-10个，一个肛隐窝内有时有一个肛腺开口，有时有多个。肛腺多集中肛管后位，肛隐窝积存感染物质，引起肛腺炎，蔓延形成肛门周围炎，继而形成脓肿，最后形成肛瘘肛瘘肛门周围脓肿肛门周围炎肛窦炎肛隐窝存感染物质肛周脓肿及肛瘘形成多数肛周脓肿都能形成肛瘘，国外统计占66%-75%，国内资料高达98%肛周脓肿诊断：肛门周围肿胀，疼痛，有波动感。高位可出现发热，白细胞增高部位较深，难以判断，可于脓肿中心或疼痛最明显处刺入抽吸肛周B超可进一步确定诊断感染阶段肛管直肠周围感染可分为3个阶段：①肛腺感染阶段————-炎症浸润期②肛管直肠周围脓肿阶段——化脓期③肛瘘形成阶段——————破溃期肛门周围脓肿类型肛周脓肿分类特点及治疗1、非瘘管性脓肿皮内脓肿(皮肤毛囊腺或皮脂腺感染，治疗简单）皮下脓肿（多由皮内脓肿来，较上范围大，切开引流）直肠粘膜下脓肿（抗炎或直接切开或挂线）骨盆直肠间隙脓肿（绝大部分不是因为肛腺感染的，而是腹腔内或盆腔脏器感染，确诊后须及时引流，一是通过直肠壁，二是通过皮肤引流到体外，后者较好。一半形成肛瘘）直肠后间隙脓肿（一般不是肛腺感染，手术、骶尾骨结核、骶前囊肿等引起，肛内或肛外引流，后者好，引流不当形成肛瘘）肛周脓肿分类特点及治疗2、瘘管性脓肿皮下脓肿（最常见，切开引流，内口明显，一并切开，单纯切开，3周后肛瘘手术）直肠壁内脓肿（包括直肠下端站膜下脓肿及直肠纵肌环肌之间的脓肿，切开或挂线术）坐骨直肠窝脓肿（临床常见，一侧坐骨直肠窝容量有40-90ml，两侧可经直肠前后间隙相通，切开引流脓液多时，注意低位蹄铁型脓肿可能，内口一般位于后位，不必人为向较高位置探查，常需切开内口）肛管后深间隙脓肿（位于后位肛隐窝的肛腺感染，与坐骨直肠窝相通，形成高位蹄铁型脓肿，手术注意保护肛尾韧带）肛周脓肿分类特点及治疗3、特殊类型脓肿外伤性脓肿（清创切开引流挂线等）异物性脓肿（切开引流，取出异物等）糖尿病性脓肿（糖尿病并发症，切开引流，控制血糖8mmol/l以下，手术可愈合，易复发）结核性脓肿（原发性肛门直肠结核较少见，一般为继发，肛门皮肤或直肠粘膜损伤后，全身或局部免疫功能下降，加上误食或误饮含大量结核菌的食物和饮料，导致结核杆菌在肛门、直肠部位生长繁殖，形成脓肿。容易自行破溃，创面平塌，凹陷，分泌物稀薄，创口周围结节样增生，反复发作。经X线胸片，脓液涂片，病理检查，痰培养等可确诊，主要是合理抗结核治疗。若需手术，应在抗结核治疗使病情稳定或强化治疗2-4周后进行）肛周脓肿分类特点及治疗3、特殊类型脓肿坏死性筋膜炎（混合感染，脓肿样表现。按肛周脓肿手术不能控制，迅速向肛周、会阴及阴囊扩散。确诊后应迅速治疗，广泛彻底清除坏死组织，大剂量应用有效抗生素控制感染，易形成败血症，急性全身感染）肛周脓肿致其他疾病（可导致阴囊脓肿及右下腹壁脓肿，可并发肝脓肿）肛周皮下脓肿临床表现肛门周围脓肿最常见。多位于后方或侧方，肛周持续性跳动性疼痛，一般无发热。指诊：红肿，压痛，波动感穿刺有脓液（脓肿中心或压痛最明显处）肛周皮下脓肿3种结局1、自然破溃，形成低位肛瘘2、向上扩散到一侧或两侧坐骨直肠间隙，形成坐骨直肠窝脓肿或低位马蹄形脓肿3、向内由肛窦穿出，形成内盲瘘坐骨直肠窝脓肿临床表现坐骨直肠窝脓肿也比较常见。脓肿较大而深，容量60-90ml。逐渐加重的持续性胀痛，排便行走时加剧排尿困难，里急后重全身感染症状：发热等患侧红、肿，指诊患侧深压痛，波动感窥镜检查：可见凹陷肛窦脓液流出血象白细胞增高10×109/L以上坐骨直肠窝脓肿4种结局1、向内穿出肛窦形成内盲瘘2、穿破皮肤形成完全瘘3、经肛管后深间隙扩散到对侧坐骨直肠间隙，形成低位马蹄形脓肿4、向上形成骨盆直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿临床表现骨盆直肠间隙脓肿较少见。位置深，空间大全身症状重，局部症状不明显直肠坠胀，便不尽感，排尿困难指诊直肠壁上触及肿块隆起，有压痛、波动诊断：穿刺（未抽出脓液原因：ⅰ尚未成脓ⅱ穿刺部位不正确，考虑重新穿刺），肛管超声血象白细胞增高，超过10×109/L，如果超过20×109/L，考虑全身血行感染，乃至败血症可能骨盆直肠间隙脓肿3种结局1、进入直肠后间隙，并进入对侧骨盆直肠间隙，形成直肠后间隙脓肿或高位马蹄形脓肿2、向下进入坐骨直肠间隙，穿破皮肤，形成高位肛瘘3、偶可沿腹膜后间隙向上扩散到下腹部形成盆腔脓肿肛周脓肿手术好还是不手术一旦形成脓肿，应及时手术治疗。理由1、可防止感染向全身扩散2、可防止感染向肛周其他间隙扩散，造成复杂性脓肿，肛瘘，治疗困难，影响肛门功能，可防止肛门括约肌损伤3、减轻痛苦，及时手术排出脓汁，减轻疼痛，减轻发热等全身症状肛周脓肿鉴别肛周的毛囊炎，这种疾病好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特征是在外口内有毛发和小毛囊。化脓性汗腺炎，好发于肛周皮下，有广泛的病区和多个流脓的疮口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛门齿线与直肠相通，有广泛慢性炎症和瘢痕形成。骶尾骨骨桔核，病程较长，有全身性桔核病史及桔核症状，X线摄片后可见骨质损害，与肛门直肠病无关。骶骨前畸胎瘤，临床有时与直肠后脓肿相似，但直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。X线检查可见骶骨前有肿物，将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴影。肛周子宫内膜异位症，女性肛周表浅隆起，与月经周期一致，常继发感染，病理可确诊。肛门直肠肿瘤，良性一般不破溃，恶性有脓血分泌物。化脓性汗腺炎肛周脓肿治疗原则脓肿初起：若部位表浅，范围较小，采用金黄散、黄连膏外敷结合抗生素治疗。成脓期：脓肿较小可用拔毒膏，波动明显者及早切开手术。溃后：纱条引流，生肌膏应用，形成肛瘘，按肛瘘处理肛周脓肿中药治疗方药：仙方活命饮加减银花30g连翘15g赤芍10g归尾10g白芷10g皂刺10g花粉15g牛膝10g生甘草10g脓未成，伴恶寒发热，去白芷、皂刺，加生石膏30g、薄荷10g蒲公英30g高热持续不退，加人工牛黄6g紫雪3g大便秘结，加大黄6g疼痛明显，加乳香、没药各10g脓肿欲溃者，加山甲10g红花10g肛周脓肿手术方式切开引流法各类脓肿，充分放脓，手指分离脓腔间隔1、低位脓肿切开引流术：波动明显处切开，切至皮下层，放射状，不易做弧形切口，修剪皮瓣成梭形肛周脓肿手术方式切开引流法2、坐骨直肠窝脓肿：距肛缘1.5cm以外，选择脓肿波动明显处，做前后方向，弧形切口，长度与脓肿直径略同，中弯钳伸入切口内，钝性分离纤维间隔，再用手指脓腔分离，修剪创缘呈梭形，填引流纱条。较大间隔不宜强行撕裂，其内有未坏死血管，脓腔不宜搔刮，坏死组织适当切除，脓腔壁有阻止炎症扩散作用勿做横切口，以免切断括约肌。肛周脓肿手术方式切开引流法3、骨盆直肠间隙脓肿：肛门后外侧，弧形切口，食指直肠内引导，弯钳及手指分离脓腔间隔，通畅引流，冲洗脓腔，如不损伤括约肌可放置硅胶管引流胶布丝线固定切勿盲目切口，确定后切开如为马蹄形，可双侧弧形切开。肛周脓肿手术方式切开引流法4、直肠后间隙脓肿：骶尾部剧痛放射至下肢骶尾骨间沟（后正中距肛缘1.5cm）纵形切开皮肤、皮下组织、肛尾韧带等，止血钳直肠后钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，张开止血钳，扩张肛尾韧带和脓腔，引流通畅，每日抗菌药液冲洗较深放置硅胶管引流切勿切开肛尾韧带亦可左右绕肛尾韧带向脓腔分离肛周脓肿手术方式切开引流法5、直肠粘膜下脓肿：肛门镜下，穿刺抽脓，确定脓腔，脓肿最下方纵行切开粘膜，出脓后，血管钳扩张脓腔，生理盐水冲洗脓腔，纱条填塞，24t后慢慢取出。肛周脓肿手术方式一次切开法（一期根治术）低位脓肿，寻找内口放射状切开皮瓣，球头探针字切口伸入，在食指在肛内指引下查得内口位置，探入。沿球头探针送入槽探针沿槽探针切开内外口之间的皮肤皮下组织，清除腐烂组织，修剪皮瓣，引流通畅，使创口呈V字形敞开，肛内切口两端可结扎，防止出血。不可求速盲目制造假口组织较多或前位可挂线肛周脓肿手术方式切开挂线法，于脓肿波动最明显处，放射状或弧状切开，充分排脓，手指分离脓肿间隔，冲洗脓腔再以球头软探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔仔细探查，另一手指伸入肛门，针指结合寻找内口，若未探通，可于最薄处穿出，挂以橡皮筋，两端收紧，结扎，结扎组织内注射长效止痛剂也可挂浮线，7天后紧线肛周脓肿手术方式放射状多切口主灶切开，对口引流单双侧坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿合并直肠后间隙脓肿或肛管后深间隙脓肿视脓肿范围在肛周距肛缘2cm选2-5处做放射状切口，进入脓腔，食指进入脓腔分开脓腔间隔，使各引流切口互通，适当清除坏死组织，在后侧齿线处寻找内口或可疑肛窦，与后侧脓腔一并切开。彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管，切口应暴漏肛管后浅、深间隙及直肠后间隙，达到充分引流。若脓肿属高位，亦可在后侧括约肌上挂线，双氧水冲洗脓腔。该术式不切断肛门括约肌，切口在括约肌外沿，损伤小，愈合后瘢痕小，呈放射状，不会引起肛门变形，可一次性治愈。肛周脓肿手术方式马蹄形脓肿主灶切开对口引流术在脓腔表面做放射状切口，切开使脓腔敞开，手指钝性分离在内口对应肛缘做放射状切口，其间通畅引流，放置胶皮片。肛周脓肿手术方式高位脓肿一次切开乳胶管引流术放射状切口，脓腔敞开，分离纤维隔，适当清除坏死组织，脓腔大，可两个以上切口，无法查及内口，脓腔内放置乳胶管固定，填塞脓腔。每次换药双氧水及生理盐水冲洗，1周后拔管。肛周脓肿手术注意事项诊断明确，定位清楚。术前必须查清脓肿的位置、范围及内口位置，内口不确定，不应盲目切开。对肿块波动不明显者，可先保守治疗，有波动宜早期手术浅部脓肿采用放射状切口，深部大脓肿，采用弧状切口，避免损伤括约肌，可对口引流引流要通畅、彻底，切口大小要适度，防止皮肤过早粘合影响引流术中尽量一次切开感染的肛窦，即内口。避免肛瘘形成术后换药非常重要，创面要彻底引流、不留死腔。对口引流术后换药，应注意主灶先愈合，充分杜绝感染源糖尿病并发肛周脓肿者应将血糖控制在正常范围，注意抗感染结核病并发肛周脓肿，应手术同时进行全身抗结核治疗，注意查找原发灶肛周脓肿预防积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门，对预防感染有积极作用。积极防治其他肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。如不及时治疗可引起以肛周脓肿为临床表现的其他疾病，如溃疡性大肠炎、肠结核等。避免久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。一旦发生肛门直肠周围脓肿，应早期医治，以防其蔓延、扩散。积极防治其他肛肠疾病，如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗，可以避免和减少肛周感染，脓肿和肛瘘的发生。合理调配饮食。既可以增加食欲，纠正便秘改善胃肠功能，也可以养成定时排便的习惯。日常饮食中可多选用蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的饮食，少含辛辣刺激性的食物，如辣椒、芥末、姜等。