舌癌病人的护理

舌癌病人的护理中南大学湘雅三医院15W贺琼舌癌舌癌概述•舌癌是最常见的口腔癌，在癌瘤中又以鳞状细胞癌为最多见，在我国，鳞癌多发生于40～60岁之间，男性多于女性，男女之比1.5～2.23：1，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。在我国长江以北，占全身恶性肿瘤的1.45～5.6%，长江以南为1.75～5.18%。在印度其在全身恶性肿瘤中高达40%以上，特别是在舌前2/3部位，腺癌比较少见，多位于舌根部；舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌及未分化癌。病因与发病机制•1、慢性感染：舌体部炎症或溃疡长期不愈有癌变倾向。•2、口腔卫生不良。•3、机械刺激：牙的残冠残根、锐利的牙龈边缘、不良义齿修复，特别是金属义齿长期刺激舌粘膜产生溃疡，最后导致癌变。病因与发病机制•4、化学因素：烟草中芳香烃类物质有致癌作用，尤其吸雪茄或使用烟斗吸烟者患癌，长期饮烈性酒者发生口腔癌的机会多15倍，烟酒刺激是舌癌的重要因素。病因与发病机制•5、舌粘膜其他良性疾病恶变，如舌粘膜白斑、红斑突起，有溃烂或硬结，则有恶变的可能。白斑、红斑称为癌前期病变，其理由是由于这些病变在组织学上和鳞状上皮癌有相似的特点，红斑与白斑并常与口腔癌相伴随，特别是红斑有更大的恶变倾向。病因与发病机制•6、营养不良：维生素A及维生素B族缺乏易患癌瘤。•7、生物性因素：主要是病毒，有RNA病毒和DNA病毒。•8、精神及内分泌因素精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功能失调，可能是舌癌发生的有利因素。内分泌紊乱，发生舌癌机会也大大增加。•9、舌癌的发生可能与机体免疫状态、遗传因素等有关。病理•舌癌以鳞状细胞癌多见，其中舌体癌几乎100%为鳞状细胞癌，高分化1级者约占60%，111级低分化者约占2.3%。舌根癌中腺源性来源者占较高比例，主要为腺样囊性癌，也可发生淋巴上皮癌或未分化癌。扩散与转移•舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌癌的颈淋巴转移常见一侧，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移，位于舌前部的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌可以转移至颌下或直接至颈深中群淋巴结。此外，舌癌可发生远处转移，一般多血行转移至肺部。护理评估（—）健康史护士应了解病人的基本资料、主诉或求医原由、目前健康状况、过去健康状况、日常生活形态、家族史等，应重点了解有无烟酒嗜好，有无锐利牙嵴、残根或不良修复体长期对口腔粘膜的损伤，口腔内有无白斑或扁平苔藓等危险因素。护理评估(二)身体状况舌癌多发于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型，一般恶性程度较高、生长快、浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，故舌癌早期便发生淋巴结转移，远处可转移至肺部。护理评估(二)身体状况临床检查一般可通过望诊、触诊进行检查。望诊可以了解舌癌的形态、生长部位、体积大小以及有无功能障碍，如舌体活动度等。触诊可以了解舌癌的边界、质地、活动度以及邻近组织的关系。同时多淋巴结的触诊检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。全身检查方面包括：病人的精神和营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病，特别是肝、肾、心肺等重要器官的功能状况。护理评估（三）辅助检查。•X线检查•CT及MRI•活检护理评估（四）心理-社会状况当病人一旦被确诊为舌癌后，多数表现为恐惧、不安和悲观，对治疗预后十分担忧。同时也给病人家庭带来沉重的心里和经济压力。个别晚期病人会因不堪忍受疼痛、吞咽或语言困难以及手术时组织器官的破坏性影响等，对治疗丧失信心而陷入极度绝望甚至产生轻生的念头，这些问题应引起医护人员的高度重视，并引人采取不同的疏导措施。诊断要点•1、好发于舌侧缘中1/3，表现为溃汤或浸润块。•2、肿瘤相应部位常有慢性刺激因素存在，如残根、残冠或不良修复体；也可存在有白斑等癌前病损。•3、疼痛明显，可放射至耳颞部及半侧头面部。诊断要点•4、肿瘤浸润至舌神经和舌下神经时，可有舌麻木及舌运动障碍，出现说话、进食及吞咽困难。•5、淋巴结转移较多、较早，以颈深上淋巴结最多见；也可发生远处转移，以肺部转移多见。•6、一般根据病史可将舌癌侵犯口底与口底癌侵犯舌部情况鉴别。治疗措施•1、综合治疗为主。•2、对原发灶的处理早期可选用间质内放疗；晚期或舌根部病灶则以手术治疗为主，辅以放疗及化疗。治疗措施•3、关于颈淋巴清扫术：原则上要作选择性颈淋巴清扫术，但一般不作双侧同期选择性颈淋巴清扫术；手术方式一般应施行舌颌颈联合根治术（肿瘤未浸犯下颌体内侧骨膜者，可行舌颈联合根治术）。•4、舌缺损1/2以上者，应行组织移植舌成形术。治疗措施•5、抗癌中药治疗可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。常见的护理诊断及医护合作性问题•1．恐惧与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关。•2.有窒息的危险与术后易发生舌后坠而致呼吸道阻塞有关。•3.有感染的危险与术后口腔卫生困难、局部创口经常被唾液污染，机体抵抗力下降有关。常见的护理诊断及医护合作性问题•4.潜在并发症伤口出血、移植皮瓣坏死。•5语言沟通障碍与舌切除有关。•6.营养失调与舌后张口受限、咀嚼及吞咽困难有关。•7.知识缺乏缺乏出院后自我护理知识和技能。护理目标•1、采取有效的方法应对恐惧，恐惧感减轻或消失。•2、手术前后呼吸道保持通畅，不发生窒息。•3、切口愈合好，无出血和感染发生。•4、移植皮瓣成活，伤口无出血。•5、进行有效沟通。•6、营养状态改善，或不发生营养失调。•7、掌握自我护理知识和技能。护理措施良好的术前和术后护理是舌癌手术成功的重要保证。护理工作有些是由医院护士执行的，但很多是家属进行或协助护士完成的。•术前护理•术后护理术前护理1、三大常规检查，心电图、胸透、血常规、出凝血四项；肝肾功能等检查，肝胆B超、头颅MR排除器官转移；术前一日，做好口周备皮，配血、药物过敏试验。术前禁饮食10小时。术前护理2、心理护理：针对病人对疾病和手术恐惧心理，耐心做好病人的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气，并介绍同种病例术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对术后出现张口、语言及进食困难等问题，均应事先告诉病人，使其有充分的心理准备。术前护理3、口腔护理：主要是保持口腔清洁。口腔是细菌繁殖力很强的场所，为预防术后并发症发生，术前3天给予朵贝氏液进行口腔漱洗，饭后、睡前每日4次。如有牙垢、牙石应给予清除，患有龋齿和牙周炎症应给予治疗，如有舌部溃疡，除了漱口腔清洁剂外，还应涂擦达克罗宁使之痊愈。术后护理1.去枕平卧位、头偏向健侧、颈部制动，防止牵拉胸大肌血管蒂。术后24小时后可予半坐卧位、拍背、勤翻身，防止坠积性肺炎和褥疮的发生，保持室温22～25℃。术后护理•2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸，要保持呼吸道通畅，如有气管切开，注意及时吸痰，防止阻塞致窒息，做好气管套护理，予α糜蛋白酶+氯霉素眼液滴套管q2h。超声雾化吸入冶疗、拍背有利于痰液的咳出，指导病人有效咳痰。术后护理•3.观察引起流管是否通畅，防止引流管脱落、扭曲、漏气。记录引流液的颜色、质、量，如有异常及时报告医生。术后护理•4.术后观察皮瓣存活，可用皮温计测量温度。如术后72小时发现皮瓣苍白，皮温低于2～3度为动脉供血不足，若皮瓣暗红，皮温低于3～5度，多为静脉回流障碍。应报告医生，予低分子右旋糖酐500ml静滴或复方丹参液静滴，扩张血管，改善皮瓣供血。术后护理•5.做好口腔护理。予2%双氧水+生理盐水或呋喃西林液交替冲洗，每日2次，冲洗管放于健侧，防止伤口暴裂。术后护理•6.术后24小时鼻饲营养餐，总热量不少于10467～12560J（2500～3000卡）。时间7～10天，拔管前先让病人试用口进食流质。•7.按医嘱予抗生素防止感染，必要时输血或白蛋白以增强抵抗力。术后护理•8.伤口愈合后，指导病人进行舌功能锻炼，舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动每日4～5次，每次5～10分钟，语音训练从单言到复杂语言。•9.舌癌术后进行化疗或放疗，定期复诊，确保高蛋白、高营养的食物，保持口腔清洁。健康指导•1、告知病人有关活动的注意事项：出院后可继续日常活动；避免压迫、撞击术区；睡觉时适当抬高头部。•2、指导病人有关饮食方面的知识：出院一个月内避免进食辛辣、硬的食物；进食高营养、高维生素、高蛋白质饮食，以利于身体恢复。健康指导•3、遵医嘱服药，并介绍出院所带药物的用法、作用、副作用及处理方法。•4、伤口的处理：用柔软的牙刷刷牙，每餐后漱口；保持切口处干燥，洗脸时勿触及伤口，洗头时稍向后倾，避免水污染伤口。健康指导•5、出院后出现下列情况之一者应立即返院检查：呼吸困难；伤口出血、裂开、肿胀；发烧超过38摄氏度；出院任何异常症状或持续不愈症状。•6、安排复诊日期和时间。•7、提供有关语言训练及舌体活动度的知识。护理评价•通过治疗和计划的实施，评价病人是否能够达到：恐惧感减轻或消除；呼吸道通畅；皮瓣存活良好；伤口愈合好，无出血，无感染发生；病人能主动进行沟通交流，主动参与社会活动。思考题•预防舌癌发生的有效措施是什么？•舌癌术后皮瓣的临床观察重点是什么？预防舌癌发生的有效措施去除舌癌的发病诱因，增强机体抵抗力，是预防舌癌发生的有效措施。具体方法是：①要注意口腔卫生，做到每天早、晚刷牙，饭后漱口；每年口腔检查1—2次，发现牙体、牙周病要及时治疗，如有病灶更应及早去除。②如有龋洞应早期填补；能修补利用的残冠、残根要及时处理，早些恢复牙齿的正常解剖形态；难以治愈，利用的残冠、残根，虽无发炎、疼痛等症状，也要及时拔除，并按时镶牙。预防舌癌发生的有效措施③磨改锐利的非功能牙尖和边缘嵴，使牙冠咬合面的牙尖和边缘嵴变成圆钝形，以防止损伤舌侧边缘组织。④发现良性病灶或癌前病变，如舌体部乳头瘤或糜烂性扁平苔藓等，应及时切除活检，或积极治疗，定期观察。⑤戒除吸烟、嗜酒等不良习惯；加强体质锻炼，改善营养，多吃富含维生素和有防癌、抗癌作用的新鲜水果，对预防舌癌的发生也是很重要的。皮瓣移植术后临床观察重点1、皮肤颜色主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。皮瓣移植术临床观察重点2、皮温注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃～2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。3、肿胀程度术后皮瓣均有水肿过程，3～4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。皮瓣移植术临床观察重点4、毛细血管反应用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1～2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。5、判断皮瓣生长情况可用钉头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象；若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是